LEXIKON CÍMSZAVAK

  • ALTERNATÍV GYÓGYÁSZAT
  • AMIODARONE (CORDARONE)
  • ANATÓMIA.
  • ALLERGIA
  • AGYFÜGGELÉK MIRIGY (HYPOPHYSIS)– PAJZSMIRIGY MŰKÖDÉS SZABÁLYOZÁSA
  • AUTOIMMUN BETEGSÉGEK
  • A-VITAMIN
  • BASEDOW-GRAVES KÓR
  • BASEDOW-GRAVES KÓR – OKOK
  • BASEDOW-GRAVES KÓR -TÜNETEK
  • BASEDOW-GRAVES KÓR- SZEMTÜNETEK
  • BASEDOW-GRAVES KÓR -DIAGNOSZTIKA
  • BASEDOW-GRAVES KÓR-KEZELÉS
  • BASEDOW-GRAVES KÓR SZEMTÜNETEK- KEZELÉS
  • CARPALIS ALAGÚT SZINDRÓMA
  • CITOLÓGIA
  • CSERNOBIL
  • CSONTRITKULÁS
  • CSÖKKENT MŰKÖDÉS-HYPOTHYREOSIS
  • CSÖKKENT MŰKÖDÉS- OKOK
  • CSÖKKENT MŰKÖDÉS-TÜNETEK
  • CSÖKKENT MŰKÖDÉS -DIAGNOSZTIKA
  • CSÖKKENT MŰKÖDÉS KEZELÉSE-HORMONPÓTLÁS
  • DEPRESSZIÓ
  • DISRUPTOROK
  • DOHÁNYZÁS
  • FOKOZOTT MŰKÖDÉS-HYPERTHYREOSIS
  • FOKOZOTT MŰKÖDÉS-OKOK
  • FOKOZOTT MŰKÖDÉS -TÜNETEK
  • FOKOZOTT MŰKÖDÉS-KEZELÉS
  • GÖBÖS STRUMA
  • GÖBÖK-DIAGNOSZTIKA
  • GÖBÖK-KEZELÉS
  • HAJHULLÁS
  • HŐMÉRŐZÉS
  • HORMONKÉPZÉS A PAJZSMIRIGYBEN
  • IDŐSKOR
  • INTERFERON , CITOKINEK
  • IZOTÓP VIZSGÁLAT- SZCINTIGRÁFIA
  • ÍZÜLETI GYULLADÁS
  • JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET
  • LIPIDEK
  • LÍTIUM
  • LOMBIKBÉBI
  • MŰTÉT
  • MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK
  • MŰTÉT UTÁNI GONDOZÁS
  • PAJZSMIRIGY ELLENANYAGOK
  • PAJZSMIRIGY GYULLADÁSOK
  • PAJZSMIRIGY GYULLADÁS-AUTOIMMUN
  • PAJZSMIRIGYGYULLADÁS- SZUBAKUT
  • PAJZSMIRIGY HORMONOK HATÁSA
  • GÖBÖS STRUMA
  • PAJZSMRIGYRÁK-ANAPLASZTIKUS
  • PAJZSMIRIGYRÁK-MEDULLÁRIS- CALCITONIN
  • PAJZSMIRIGY LYMPHOMA
  • PET
  • PROLACTIN
  • RADIOJÓD KEZELÉS-JÓINDULATÚ PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK
  • RADIOJÓD KEZELÉS –PAJZSMIRIGYRÁK
  • REVERZ T3
  • STRUMA
  • SZELÉN
  • SZÉKLET
  • SZÍVMŰKÖDÉSI ZAVAROK
  • SZÜLÉS UTÁNI PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK
  • TERHESSÉG- CSÖKKENT MŰKÖDÉS
  • TERHESSÉG-FOKOZOTT MŰKÖDÉS
  • TESTSÚLY-FOGYÓKÚRA
  • ÚJSZÜLÖTTKORI PAJZSMIRIGYSZŰRÉS-VELESZÜLETETT HYPOTHYREOSIS
  • ULTRAHANG VIZSGÁLAT
  • VÉRSZEGÉNYSÉG

PAJZSMIRIGY LEXIKON

ALTERNATÍV GYÓGYÁSZAT

Gyógynövények
A pajzsmirigybetegségek kezelésére a népi gyógyászat évezredek óta használ különböző növényeket, ásványi anyagokat.

Golyvakeltő növények

A golyvakeltők növények gyógyászati alkalmazása a pajzsmirigy túlműködése esetén lehet indokolt, mert ezek a növények gátolják a pajzsmirigyhormon szintézisét. A hormonképzés csökkenésére a TSH szint megemelkedése a válasz, a magasabb TSH szint hatására a pajzsmirigy térfogata nagyobb lesz, vagyis a betegnek strumája (más néven golyvája) fejlődik ki. A hormonszintézis gátlása csökkent működéshez, hypothyreosishoz vezet.

Nagyon sokféle golyvakeltő növény létezik, többségük olyan vegyületeket tartalmaz amelyek képesek izotiocianáttá átalakulni. Az izotiocianát erősen gátolja a jód felvételét (jódpumpa blokkolása), és ezáltal csökkenti a pajzsmirigyhormon képződését. A dohányzás is a benne lévő tiocianát révén okozhat csökkent pajzsmirigyműködést. Hasonlóan gátló vegyületek a rodanátok, perklorát, tionamid, nitrát. A leginkább tanulmányozott golyvakeltők a keresztesvirágúak (káposzta, brokkoli, kelkáposzta, karfiol, a kelbimbó, fodros kel, torma, fekete mustármag, retek, répce, stb. ). Más hatóanyagcsoporttal golyvakeltő a szójabab, a köles, a manióka a földimogyoró. A keresztesvirágú golyvakeltő növényekkel lényegében azonos módon hatnak a gyógyszertári forgalomban kapható szintetikus gyógyszerek, amelyek közül Magyarországon a Propycilt (propyltiouracil) és a Metothyrint (metilmercaptoimidazol) forgalmazzák. Kinai vizsgálatokban a szintetikus pajzsmirigyhormon gátlókat és a Kínában honos golyvakeltő növényeket társították a kezelés során. Az 1770 beteget csoportokra osztották és 55 különböző gyógynövényt adagoltak a propycillel vagy a metothyrinnel együtt. A szintetikus szer és a golyvakeltő gyógynövény együttes adása nem hozott jobb eredményt mint a szintetikus gyógyszer egyedül, a pajzsmirigy túlműködés kezelésében, a kiújulás megelőzésében,. A szintetikus szer sokkal nagyobb biztonsággal dozírozható, mint a hormonképzést gátló golyvakeltő gyógynövényi preparátum. Hivatalos gyógyszertári készítményként érhető el Németországban a Thyreogutt (Lycopus europaeus, német neve Wolfstrapp, angol neve Bugleweed or Gypsywort ). Enyhe túlműködésre ajánlják. Magam egy súlyosabb esetben próbáltam ki, és egyáltalán nem csökkentette a beteg FT4 és FT3 hormonszintjét. Az Aloe vera kivonat egérkísérletben csökkentette a hím egerek T3 és T4 hormonkoncentrációját.

Ha hypothyreosisban szenvedő beteg szed golyvakeltő gyógynövény készítményt, vagy fogyaszt nagy mennyiségben ilyen élelmiszert, akkor szükség lehet a pajzsmirigy hormonpótlás adagjának növelésére.

Struma kezelése gyógynövényekkel

A jódhiányos struma esetén a legfontosabb a megfelelő mennyiségű jód bevitele (lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET címszó) és a golyvakeltők lehetőség szerinti kerülése.

Maria Treben struma ellen a közönséges galaj vagy a görcsös görvélyfű teával történő gargalizálást ajánlja. A galajtea meg is iható. A struma méretét csökkentő hatásáról, vagy a megelőzésben történő alkalmazhatóságáról nem találtam tudományos kritériumoknak megfelelő közleményt.

Fontos területe lehet a jövőben a gyógynövények alkalmazásának a pajzsmirigy működés serkentése, a jódfelvétel fokozása, ha az eddigi állatkisérletes adatok emberi alkalmazásban is megerősítést nyernek. Néhány ilyen növény latin neve és hatóanyaga Coleus forskohlii- forskolin, Commiphora mukul-guggulu gyanta, Humulus lupulus-xanthohumol, Withania somnifera, Bauhinia purpurea kéreg, Bacopa monnieri (Indian pennywort)

Táplálékkiegészítők

A táplálékkiegészítők egyik lehetséges hatása az alulműködésben gyógyszerként adott pajzsmirigyhormon felszívódásának gátlása lehet. Például a pajzsmirigyhormon felszívódását gátolja a vas tabletta, a kálcium, a nagy rosttartalmú ételek, a csontliszt, aluminum vagy magnesium savkötők. E táplálékkiegészítők nagy felszine passzivan megköti a felszívódásra váró gyógyszereket.

A golyvakeltő növényekből készült táplálékkiegészítők közül a leggyakrabban a szójával találkozunk. A szója fehérje izoflavonjai (pl. az equolból képződő daidzen, a genisztein,) toxikus hatást gyakorolnak az ösztrogén érzékeny szövetekre és a pajzsmirigyre. Ezen kívül a pajzsmirigy peroxidáz enzimet gátolva csökkentik a T3 és T4 képződését. Ahhoz, hogy a szója károsítsa a pajzsmirigyet, számos egyéb tényező is szükséges. Pl. jódhiány, más golyvakeltő az étrendben, a pajzsmirigyhormonszintézis veleszületett vagy szerzett hibája. Kimutatták, hogy a szója protein hatására az addig szubklinikus hypothyreosis (kissé magasabb TSH, normális FT4), képes manifeszt csökkent működésbe (sokkal magasabb TSH, alacsonyabb FT4) átmenni. Kapcsolat lehet a szója pajzsmirigyszövet károsító hatása és az autoimmun pajzsmirigygyulladás között is. A szója képes meggátolni a tablettában pótlásként adott pajzsmirigyhormon felszívódását is.

Mindez nem jelenti azt, hogy a pajzsmirigy csökkent működésében, vagy az autoimmun pajzsmirigygyulladásban szenvedő beteg nem fogyaszthat szóját. Ez csaknem lehetetlen, mert nagyon sok élelmiszerben adalékként szerepel. A pajzsmirigyhormon bevétele és a szója tartalmú étel fogyasztása között jó, ha 4 óra eltelik. Ez megvalósítható úgy is, hogy a pajzsmirigyhormont este lefekvéskor veszi be a beteg és az éjjel jól felszívódik.

Forrásuk: borsó, bab, hüvelyesek, zöldségeknél és gyümölcsöknél a quercetin, catekin, és a rutin.

Összetevő: glutén (gliadinok)
Hatása: kapcsoltba hozható az autoimmun pajzsmirigy betegséggel, a Hashimotoval; növelheti az anti-TPO antitestek szintjét glutén-érzékeny egyedeknél.
Forrása: búza, rozs, árpa, tönköly, és nem glutén-mentes zab
Félkész és kész ételekben nagyon gyakran bújtatottan megtalálható!
Összetevők: apigenin és luteolin
Hatásuk: pajzsmirigy disruptorok

Pajzsmirigyhormon analógok

A szervezet által szintetizált pajzsmirigyhormonok kémiai szerkezetét kiindulópontnak tekintve a gyógyszervegyészek számos változtatást eszközöltek az alapmolekulákon. A cél, hogy olyan pajzsmirigyhormon származékokat állítsanak elő, amelyek bizonyos hatásaikban gyengébbek, más hatásaikban erősebbek, mint a természetes pajzsmirigyhormonok. A legfőbb cél, a szívműködést fokozó hatás gyengítése, miközben az anyagcserére való hatás fokozódik (fogyasztószer), csökken a szérum cholestrerin szintje. Ilyen gyógyszert eddig nem sikerült előállítani. Találkozhatunk hazánkban is, a testépítő szalonokban, az interneten a Tiratricol (Triac) nevű T3 származékkal, ami képes az agyfüggelék mirigy TSH elválasztását elnyomni, nagyobb adagban azonban pajzsmirigy túlműködést okoz.

A fogyókúrára ajánlott szárított pajzsmirigyport is tartalmazó természetgyógyászati készítményeket nem tekinthetjük pajzsmirigy analógoknak, mert bennük a hormonok a T3 és a T4, de megtalálhatók még a szintézis korábbi szakaszából a mono és dijódtirozin is.

Homeopátia

A homeopátiás jódkészítmények (pl. Iodum, Kalium iodatum) segítséget nyújthatnak a pajzsmirigy működési zavarának a mérséklésében.

Klimatikus terápia

Elsősorban a pajzsmirigy fokozott működése (Basedow-Graves kór) esetében várható, hogy a klímaterápia jótékony hatású lesz. Gyógyulást nem hoz, de az állapot javul. A nyugodt pihenés, a napi izgalmakból történő kikapcsolódás, a szép természeti környezet, az ózondús tiszta levegő segít a hyperthyreoticus betegen. A pajzsmirigybetegek számára a magashegységi klima , ami az 1000 méternél magasabb hegységekre jellemző ( pl. Kékestető, Ó-Tátrafüred) , a legkedvezőbb.

A klímaterápia nem jelenti azt, hogy a gyógyszeres kezelésre ne lenne szükség.

Jóga

Többféle jógagyakorlattal serkenthetjük a belsőelválasztású mirigyek, így a pajzsmirigy működését. A funkció javítása pajzsmirigy csökkent működése esetében kívánatos. A gyakorlatok a gyertyaállás (sarvangasana), a hal helyzet (matsyasana), a fejállás (salamba shirshasana).

AMIODARONE (CORDARONE)

Az amiodaronet szívritmuszavar, nevezetesen a pitvarfibrilláció kezelésére alkalmazzuk nagyon jó eredménnyel. A pajzsmirigy betegségek kapcsán azért kell ezzel a gyógyszerrel foglalkoznunk, mert az amiodarone igen nagy mennyiségű jódot tartalmaz. Egy tablettában 75 milligramm jód van, ezáltal átlagosan napi 9 milligramm extra jód kerül a véráramba. A táplálékkal beviendő normális napi jódigény 200 mikrogramm. Emlékeztetőül 1 milligramm 1000 mikrogrammal egyenlő. Az extrém mennyiségű jód képes vagy fokozott, vagy csökkent pajzsmirigyműködést előidézni.

Az amiodaroneval kezelt betegek kb. egyötödében keletkezik a pajzsmirigy működésében zavar, ami egyaránt lehet hypothyreosis vagy hyperthyreosis.

Nagyobb veszélynek vannak kitéve azok, akiknek már az amiodarone előtt is volt pajzsmirigy betegségük. Az amiodaronet szedő betegek pajzsmirigy működését időszakonként (3-6 hónap) ellenőrizni kell. A pajzsmirigy túlműködés gyanújele lehet, hogy az amiodarone nem képes megakadályozni a ritmuszavarokat, sőt rosszabbodás is lehet. Ilyenkor az amiodarone nem tudja ellensúlyozni a keletkező sok pajzsmirigyhormon ritmuszavart fokozó hatását. Az amiodarone okozta hyperthyreosisban növekszik a D vitamin anyagcseréje, ennek következtében kevesebb kumarinra van szükség (Syncumar, Warfarin). A prothrombint, INR-t sűrübben kell ellenőrizni.

Az amiodarone okozta pajzsmirigy túlműködés mechanizmusa összetett, a fokozott jódkínálaton (jód indukálta hyperthyreosis) kívül a pajzsmirigysejtek pusztulása

(pajzsmirigy gyulladás) is közrejátszhat a hormonszint emelkedésében. A két típust nem lehet mindig élesen elkülöníteni egymástól, egyazon betegben a két mechanizmus keverten is előfordulhat. Az amiodarone okozta pajzsmirigy túlműködés kezelése nem könnyű, ennek egyik oka az, hogy az amiodarone a szervezet különböző szöveteiben raktározódik, elsősorban a zsírszövetben, és ebből a raktárból folyamatos jódutánpótlás érkezik még azután is, hogy a gyógyszer szedését abbahagyták. A gátlószeren kívül (Metothyrin, Propycil, K-perklorát) glucocorticoid (Prednisolon, Medrol) adása is szóba jön az esetleges gyulladásos komponens miatt.

Néha nem lehet abbahagyni az amiodaronet, noha a betegnek pajzsmirigy túlműködést okozott, ilyenkor mi az amiodarone mellé tartósan kis adag pajzsmirigy gátlószert (napi ½-1 Metothyrin) adunk, akár éveken át. Amennyiben az amiodaronet ki lehet hagyni, akkor a hyperthyreoticus beteget gátlószerrel normofunkciós állapotba kell hozni, majd radiojóddal kell kezelni, vagy megoperálni. Amíg az amiodarone teljesen ki nem ürült a szervezetből, addig nem lehet radiojód kezelést végezni, mert a pajzsmirigy nem képes felvenni az izotópot

Az amiodarone által kiváltott csökkent pajzsmirigyműködés lehet marandó, vagy csak átmeneti. Az amiodarone kezelés folytatható, csak ki kell egészíteni pajzsmirigyhormon pótlással A pajzsmirigyhormon szedése nem csökkenti az amiodarone antiaritmiás hatását.

Az amiodarone okozta hyper vagy hypothyreosis kezelésének ellenőrzéshez nem elegendő a TSH szint mérése, a szabad thyroxint és trijódthyronint is meg kell határozni.

ANATÓMIA

A pajzsmirigy a nyakon elől a pajzsporc alatt, a légcső két oldalán található. Lepkealakú szerv, két lebenyből áll, amelyeket egy keskeny híd, az isthmus köt össze. A latin „glandula thyreoidea” elnevezés Warton nevéhez fűződik (1656). Születéskor tömege 2 g, 6 éves korra a duplája lesz, 13 évesen már 8 g, 15-18 évesen 15 g. Felnőttkorban a nők pajzsmirigye átlagosan 18 g, a férfiaké 25 g. A mirigy tömegének normális értéke a jódellátottságtól függően földrajzi régiókként változhat.

ALLERGIA

Néhány tanulmány arra utal, hogy a pajzsmirigybetegek között gyakoribbak az allergiás megbetegedések. Egyértelmű bizonyíték erre még nincs. Elsősorban a csalánkiütésre való fokozott hajlam észlelhető. Gondot okozhat annak eldöntése, hogy a kiütést a gátlószer (Metothyrin) váltja-e ki, vagy attól független jelenség. Propycil szedésekor ritkább a kiütés. Mindenesetre, ha egy Metothyrint szedő betegen kiütés keletkezik, akkor a gyógyszert ki kell hagyni és a kiütés elmúlta után Propycilre kell áttérni. Amennyiben a Propycil mellett is megmarad a kiütés, akkor a hyperthyreosist radiojóddal vagy műtéttel szükséges kezelni. A csalánkiütés elmulasztására természetesen meg kell próbálni az antiallergiás gyógyszereket, esetleg a glucocorticoidokat is. A légúti allergia olyan gyakori önmagában is, hogy nem lehet megbízható statisztikai elemzést találni, ami például az asthma és az immunmechanizmusú pajzsmirigybetegségek közötti kapcsolatot egyértelműen bizonyítaná.

AGYFÜGGELÉK MIRIGY (HIPOFÍZIS) – PAJZSMIRIGY SZABÁLYOZÁSA

A pajzsmirigy működés szabályozásában döntő szerepet játszik az agyfüggelék mirigy. A koponyán belül helyezkedik el az ékcsont töröknyereg nevű részében (sella turcica). Elülső, középső és hátsó lebenyre osztható. Hátsó lebenyében termelődik egy a méh összehúzódását serkentő hormon (oxytocin), a másik hormon az ADH (AntiDiuretikus Hormon vagy vasopressin), ami fokozza a vesében a víz visszaszívódását. A középső lebenyben választódik ki a bőr pigment termelését fokozó pigmentsejteket serkentő hormon MSH (melanocitákat stimuláló hormon). Az elülső lebeny több szabályozó hormont termel, amelyek a belső-elválasztású mirigyekre hatnak. A TSH (Thyreoidea Stimuláló Hormon), a pajzsmirigy működését serkenti, az ACTH (AdrenoCorticoTrop Hormon) a mellékvese-kéregét, az FSH (Folliculus Stimuláló Hormon) tüszőérést serkentő hormon petefészek tüszőinek érését, férfiakban pedig a spermiumok termelődését fokozza. Az LH (Luteotrop Hormon) sárgatest érést serkentő hormon az ovulációért és a sárgatesthormon termelésért felelős. Az LTH (LactoTrop Hormon vagy prolactin) a tejelválasztást stimulálja, részt vesz a nemi hormonok szabályozásában. Az agyfüggelék mirigy elülső lebenye választja ki a növekedést serkentő hormont, melynek neveként az STH (SomatoTrop Hormon, somatotropin), vagy hGH (Human Growth Hormon) használatos. Az agyfüggelékben termelődő hormonok hiánya vagy túlzott produkciója különböző betegségekhez vezet. A TSH hiánya a pajzsmirigy csökkent működését eredményezi, a túltermelés pedig fokozott működést, centrális hyperthyreosist hoz létre. Az agyfüggelék mirigy működése, többek között, a hypothalamus régiójának befolyása alatt áll. A hypothalamusban termelődő több „felszabadító”, angolul „releasing” hormon közül a pajzsmirigyre a TRH (thyrotropin releasing hormone) serkentőleg hat.

A vérben mért TSH koncentráció napszakos ingadozást mutat, késő este és éjjel valamivel magasabb, napközben valamivel alacsonyabb. A TSH serkenti a pajzsmirigy jódfelvételét, a hormonképzés minden lépését. A TSH fokozza a pajzsmirigy erezettségét, a sejtek osztódását, megnöveli a mirigy tömegét. TSH hiányában a hormontermelés csaknem teljesen megszűnik, a mirigy elsorvad. A pajzsmirigy és a hipofízis között negatív visszacsatolás működik, ha a pajzsmirigy túl sok hormont termel, a TSH szekréció csökken, ha túl keveset, akkor a TSH és a TRH elválasztása fokozódik. A TSH elválasztás a pajzsmirigy hormontermelésén kívül egyéb szabályozó hatások, serkentés és gátlás alatt áll. A központi idegrendszert érő hatások pl. stressz, hőmérséklet változás, a hypothalamus-on keresztül módosítják a pajzsmirigyhormonok elválasztását. A hypothalamusban termelődő thyreotropin releasing hormon (TRH) serkenti, a szomatosztatin gátolja a TSH elválasztását, gátolnak a dopamin, a cortisol, a hypertonia kezelésére használt alfa-adrenerg-blokkolók egyes citokinek(IL-6, IL-1β, TNF-alfa). Csökkenhet a TSH szekréció, éhezésben, súlyos betegségekben, stressz hatására. A pajzsmirigy működésére közvetlenül a TSH receptorhoz kötődéssel gyakorolnak hatást a gonadotropinok (béta HCG serkent), valamint a serkentő és gátló immunglobulinok (immunhyperthyreosis, immunhypothyreosis). Gátló hatást gyakorolnak a hormonszintézis lépéseibe beavatkozó gyógyszerek, vegyi anyagok (nagy mennyiségű jód, kálium perklorát, methimazol, thiocyanát, propylthiouracil, litium karbonát, propranolol stb.). Magasabb TSH-t találunk dopamingátlók szedésekor (chlorpromazin, haloperidol, biperiden, metoclopramid, sulpiridin,) továbbá ösztogének, clomiphen, theophyllin, spironolactone, adásakor.

A TRH-TSH rendszernél gyorsabb szabályozási lehetőség a periferiás dejodinázok aktivitásának növekedése. Ezáltal a szövetek szabadhormon-ellátottsága gyorsan alkalmazkodik az igényekhez.

AUTOIMMUN BETEGSÉGEK

Az autoimmun betegség, nem egyetlen betegséget jelent, hanem számos betegség gyűjtőfogalma. A csoportba sorolt betegségek mindegyikére jellemző az a reakció, amit autoimmunitásnak nevezünk. Normális körülmények között az immunrendszerünk tudja, hogy mi az, ami szervezetünk saját alkotórésze, angolul „self”. Ha valakibe egy másik ember „idegen” veséjét ültetik be, akkor az immunrendszer felismeri, hogy az nem saját, vagyis „non-self”, és megpróbálja kilökni a vesét. Az immunrendszer egyes funkcióinak megbénításával az idegen vese kilökődése megakadályozható. Ha az immunrendszer a szervezet nem egy másik emberből származó szövetet, szervet, hanem egy vagy több saját alkotórészét tekinti idegennek, akkor beszélünk autoimmunitásról. Ezekben az autoimmun betegségekben az a közös, hogy az immunrendszer a „saját” elpusztítására törekszik. Az autoimmun reakció során az érintett szövetben gyulladás alakul ki, a szövet károsodik, sőt teljesen el is pusztulhat. Az autoimmunitás létrejöttében lehet elsődleges a „saját” tulajdonságainak megváltozása és esetleg az immunrendszer ép, de lehet az is, hogy az elsődleges hiba az immunrendszerben jön létre, az ép „sajátot” tekinti idegennek ezért megtámadja. Az autoimmun gyulladás több pajzsmirigybetegség mechanizmusában szerepet kap, többek között a Basedow-Graves kórban, a krónikus lymphocytás pajzsmirigygyulladásban, az agyfüggelék mirigy TSH termelő sejtjeinek pusztulásában. A pajzsmirigy immunmechanizmusú betegségei társulhatnak más autoimmun kórképekkel. Az együttes előfordulás valószínűsége nagyobb, mintha csupán véletlen lenne. Ilyen társuló autoimmun betegség a vészes vérszegénység, (anaemia perniciosa), mellékvesekéreg sorvadás (Addison-kór), egyes-típusú juvenilis diabetes, rheumatoid arthritis, bélgyulladások (colitis ulcerosa, ileitis terminalis, coeliakia), a bőr és függelékei részéről a vitiligo, alopecia areata, pemphigus, bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis ,lichen sclerosus et atrophicus, palmoplantaris pustulosis. A szisztémás autoimmun betegségek közül a lupus erythematosus, scleroderma. Amennyiben először egy másik nem pajzsmirigy autoimmun betegség pl. a vitiligo kerül felismerésre, akkor érdemes megvizsgálni, nem érintett e pajzsmirigy is. Amennyiben elsőként a pajzsmirigy immunbetegségére derül fény, akkor ajánlott más szervek autoimmun kórképeire is gondolnunk, de az összes autoimmun pajzsmirigybetegségre kiterjedő szisztematikus szűrést nem ajánlják.

A-VITAMIN

A csökkent pajzsmirigy működés hosszas fennállásakor a szervezetben beta-carotin rakódik le. A bőr színe enyhén sárgás lesz, főleg a tenyér és a talp (halvány narancsos szín). A béta karotin az A vitamin előanyaga, de pajzsmirigyhormon hiányában nem képes átalakulni A vitaminná. Hypothyreosisban a pajzsmirigy hormon adása megszünteti a karotinemiát. De a szubsztitución kívül átmenetileg

A vitamin szedésére is szükség lehet, amíg rendeződik a beta karotin átalakulása A vitaminná. Pajzsmirigy betegség nélkül is karotinemiát okozhat a karotin tartalmú ételek túlzott fogyasztása, ezek a sárgarépa, brokkoli, káposzta, és más keresztesvirágú zöldségek. A karotinemiáról nem tudjuk, hogy egészségkárosító lenne, inkább csak kozmetikai problémának tartjuk.

BASEDOW-GRAVES KÓR

A betegség kettős szerzői neve abból adódik, hogy a német nyelvterületen

Karl Adolph von Basedow-ot, az angol nyelvterületen pedig az ír orvost

Robert J. Graves-t tartják a betegség első leírójának. A betegség megjelölésére használják a szerzői név nélküli immunhyperthyreosis elnevezést is, ami azt fejezi ki, hogy a betegnek pajzsmirigy túlműködése van (hyperthyreosis) és ennek létrejöttében, fenntartásában szerepet játszik az immunrendszer. Magam részéről a Basedow-Graves kór megjelölést választom, mert tágabb, magába foglalja a pajzsmirigy megnagyobbodását, vagyis a strumát (nincs mindig), a hyperthyreosist vagyis a túlműködést (nincs mindig) és a szemtüneteket (nincs mindig). Jóddal kellően ellátott területeken pl. az Egyesült Államokban a pajzsmirigy túlműködés leggyakoribb oka a Basedow-Graves kór. Jódhiányos területeken a nem-immun mechanizmusú, a belső szabályozásától függetlenedett, autonommá vált pajzsmirigy működés is gyakori oka a hyperthyreosisnak. A Basedow-Graves kór diagnózisához gyakran elég csak rápillantani a betegre.

BASEDOW-GRAVES KÓR – OKOK

A Basedow-Graves kór létrejöttét mai tudásunk szerint nem lehet egyetlen kiváltó okhoz kötni, olyan módon, mint ahogy biztosan kijelenthető, hogy az influenzát az influenza vírus okozza. Abban, hogy egy betegnek lesz-e Basedow-Graves kórja számos tényező játszik szerepet, az öröklés, az immunrendszer, az életkor, a nem, a nemi hormonok, a stressz. Bizonyos genetikai adottság feltétlenül szükséges. Vannak pajzsmirigybeteg családok. Basedow-Graves kór egy család több nemzedékében is előfordulhat, de nem kötelező, hogy minden tagjában fellépjen. Lehet, hogy az ilyen család egyik tagjának Basedow-Graves kórja van, a másiknak egy más típusú pajzsmirigy betegsége, a harmadik pedig egészséges. A környezeti tényezők fontossága mellett szól, hogy a genetikailag azonos egypetéjű ikrekben általában nem egyidejűleg lép fel a betegség, és az ikertestvérekben a lefolyás menete is különbözhet. Ismerünk néhány környezeti tényezőt, ami kiválthatja a Basedow-Graves-kórt, ismétlem nem ok, hanem kiváltó hatás. Többek között a stressz –haláleset, válás, munkahely elvesztése. Az erős napsugárzás, túlzásba vitt fogyókúra. Immunstimuláns gyógyszerekkel történő kezelés. A nemi hormonok jelentőségére utal, hogy a betegség előfordulása nőkben öt-hétszer gyakoribb, mint a férfiakban. A Basedow-Graves kór minden életkorban előfordulhat, a betegség megjelenése a 20-40 életév között észlelhető leggyakrabban. Az Egyesült Államokban a lakosság 1-2%-ának van Basedow-Graves kórja, Budapesten az évenkénti új esetek számát 14/100 000 lakosra becsülik (dr. Konrády), a hazai prevalenciát, tehát akinek Basedow-Graves kórja van vagy volt, 2000/100 000 lakosra, ami az USA adatával azonos. A betegség felléphet nagyon hirtelen pár hét alatt, máskor lassan, fokozatosan, rejtetten fejlődik ki. A Basedow-Graves kóros beteg pajzsmirigyében autoimmun gyulladás zajlik. A gyulladás az egész mirigyre kiterjed. A mirigy nyiroksejtekkel bőven beszűrt, nyiroktüszők alakulnak ki benne és pajzsmirigy különböző sejtalkotórészei ellen ellenanyagok (autoantitestek) termelődnek. Az ellenanyagok között vannak olyanok, amelyek képesek a hormonképzést fokozni és vannak olyanok is, amelyek gátolnak. A serkentő és gátló ellenanyagok a pajzsmirigysejt felszíne azon helyeire kötődnek, ahová a stimuláló TSH is kötődik, ezt a helyet TSH receptornak nevezzük. A serkentő ellenanyagok hatására nem csupán a hormontermelődés fokozódik, hanem a mirigy térfogata növekszik, struma fejlődik ki. A betegség hosszú távú lefolyására ma még nem tudunk megbízható prognózis adni. Van, akinek a pajzsmirigy túlműködése pár hónap alatt kezelés nélkül is megszűnik, van, akinek a kórosan fokozott hormontúltermelése hosszú évek, évtizedek alatt sem rendeződik, van, akinek a gyulladás elpusztítja a pajzsmirigy szövetét és a túlműködés magától alulműködésbe megy át.

BASEDOW-GRAVES KÓR -TÜNETEK

A vezető tünetek a von Basedow általi klasszikus leírásban a struma, a szapora szívdobogás és a szem kidülledése, ezt az orvostörténelem „Merseburgi triász” néven tartja számon. A betegre rápillantva „Blickdiagnózis” adható.
A pajzsmirigy és szemtünetek mellé sorolhatjuk a bőrtüneteket is.
Nem kötelező, hogy a három fő szerv minden betegben érintetett legyen, lehet, hogy a szemtünetek hiányoznak, vagy a bőrtünetek, lehet, hogy az egyedüli nyilvánvaló folyamat a pajzsmirigyé.

Struma
A Basedow-Graves kóros struma diffúz, vagyis a mirigy megnagyobbodása egyenletes. A nyakon a pajzsmirigy elődomborodik, a szegycsont felső vége feletti gödör kitelődik. Néha a pajzsmirigy alig nagyobb és csak nyeléskor észlelhető a struma. Tapintata általában tömött, néha puha, máskor egész kemény is lehet. A struma felett a gyorsult vérkeringés következtében surranás tapintható.

Az anyagcsere gyorsul
A fokozott hormontermelés meggyorsítja az anyagcserét, a szervezet energiafelhasználása fokozódik, ez általában súlyvesztéshez vezet. A súlyvesztés igen jelentős lehet, elérheti az egy hónapon belüli 10-15 kilogramm fogyást. Típusos esetben az étvágy fokozott, de a nagyon súlyos pajzsmirigy túlműködésben a beteg étvágytalanná válik, sőt hányingere is lehet. A fiatal Basedow-Graves kóros betegek egy részében nincs súlyvesztés, meglepő módon a betegség bevezető szakaszában akár hirtelen súlygyarapodás is észlelhető. A jelenség mechanizmusa még nem teljesen világos. Az anyagcsere gyorsulása növeli a pulzusszámot, szívritmuszavarok léphetnek fel, a vérnyomás növekszik, a vérnyomás „felső” értéke a szisztolés nyomás lesz nagyobb, az „alsó” érték (diasztolés) nem nő ilyen mértékben, a kettő különbségének nevezett a pulzus amplitúdó nagyobb lesz. A szív tartós megterhelése enyhe vagy súlyosabb szívelégtelenséget okozhat, tünetei a nehézlégzés, a bokák estére megduzzadhatnak, éjjel többször kell vizelni. Az izomerő is csökken, néha a lépcsőn járás vagy a buszra történő felszállás, egy táska cipelése is gondot okoz. A fizikai megterhelést a beteg nehezen bírja, hamar kifárad. A bőr meleg és nyirkos és bársonyos tapintatú, erős izzadás van, állandó a melegségérzés, hajhullás lehet. A körmök gyorsabban nőnek. Remegés lép fel, melynek amplitúdója nem nagy, a remegésre „finomhullámú kéztremor” a jellemző orvosi szóhasználat, az írás romolhat. Indokolatlanul feszült idegállapot, nyugtalanság, ingerlékenység, alvászavar lehetnek a tünetek. A beteg nem bírja a meleget. Napi több formált, nem hasmenéses széklet lehet. A menstruáció megváltozhat, a vérzés kevesebb lehet, az egyes vérzések közötti időtartam megnyúlhat. Előfordulhat, hogy a ciklus rendszertelenné válik, sőt teljesen ki is maradhat. A fogamzó képesség csökkenhet.
A pajzsmirigy túlműködés esetében a vetélés valószínűsége nagyobb, mint a pajzsmirigybetegségben nem szenvedő terhesek csoportjában. A férfiak emlője nőiesen megduzzadhat (gynecomastia).

Ritka neurológia tünet a periodikus paralysis. Hirtelen nagyfokú izomgyengeség lép fel a test összes izmában. Az arra érzékeny Basedow-Graves kóros egyénekben bizonyos ételek (pl. cukor) akutan lecsökkentik a kálium szintet a szervezetben, és ez okozza az izomgyengeséget. Főleg ázsiai betegekben észlelhető.

Bőrtünetek
Pretibialis myxoedema
Ritka tünet. A lábszár feszítő oldalán, a sípcsont felett, néha a lábháton megjelenő, a bőr szintjéből kiemelkedő duzzanat. Néha nagyobb lapszerű kiterjedésű, néha több csomó észlelhető. Nem fájdalmas. Megjelenése és hormonszint között egyértelmű kapcsolatot találni nem lehet, előfordulhat normális, csökkent vagy fokozott hormontermelés esetén egyaránt. Időben megelőzheti a pajzsmirigybetegség nyilvánvaló tüneteit.

Akropathia
A ritkán észlelhető, a köröm bázisánál az ujj csontos része megduzzad, de nem fáj

Szemtünetek (lásd BASEDOW-GRAVES KÓR- SZEMTÜNETEK címszó)

BASEDOW-GRAVES KÓR- SZEMTÜNETEK

Elnevezések: Endokrin exophthalmus vagy endokrin orbitopathia vagy endokrin ophthalmopathia (EO)
A Basedow-Graves kórban szenvedő betegek túlnyomó részének van enyhe szemtünete, ami alig okoz panaszt, de a betegek kb. 3%-ának a szemtünetei olyan súlyosak, hogy kezelést kívánnak. A szemtünetet 90 – 95 %-ban Basedow-Graves kór, 3 – 5 %-ban a Hashimoto thyreoiditis okozza, 0.5 – 5 %-ban kimutatható pajzsmirigybetegség nélkül lép fel. A klinikai megjelenés jellegzetes, de meglehetősen változatos. Időben általában a pajzsmirigybetegséggel együtt jelentkezik, de megelőzheti, vagy csak később követheti azt. Nem kötelező, hogy a szemtünet mindkét szemen azonos mértékben, szimmetrikusan legyen. Lehet akár egyoldali is.
A szemtünet keletkezésének lényege az, hogy a szemgödörben (orbita) gyulladás zajlik, ami a zsírszövetet, kötőszövetet, szemizmokat érinti.
A szemgolyó mögötti szövet gyulladása, megduzzadása a szemgolyót a csontos szemüreg szabad kijárata felé, vagyis előrefelé tolja.
Gyulladásos lágyrésztünetek: szemhéjduzzanat, szemhéj pirossága, caruncula duzzanata (a belső szemzugban lévő szemölcsszerű kiemelkedés a könnycsatorna kivezető nyílása), kötőhártya belövelltsége, vizenyőssége. A felső szemhéj tekintéskor elmarad, felül kilátszik a szemfehérje, szapora pislogás, a szem fényérzékeny, huzatra érzékeny, könnyezik, idegentest érzés van benne. Fájdalom vagy nyomás a szemgolyó mögött. Fájdalom fel, le vagy oldalra tekintéskor.

A gyulladás következményei:

Súlyosabb esetben a szem kidülled (exophthalmus vagy más néven protrusio),
a szemhéjak nem zárnak rendesen – közöttük rés marad,
a szaruhártya kifekélyesedhet
A szemizmok érintettsége miatt: szemmozgás zavarok, kettősképek,
Nyomás alá kerülhet a látóideg (3 – 5 %), a látásélesség romlik, a látótér beszűkül.

A rosszabbodás jele, ha az elmúlt 1– 3 hónapban a szem kidülledése fokozódott, a szemgolyó mozgáskorlátozottsága fokozódott, a látásélesség tovább csökkent.

Vizsgálatok:
Részletes szemészeti vizsgálat beleértve a szemhéj mozgását, szemréstágasságot, szaruhártya állapotát, szemizmok mozgását (kettőskép), a kidülledés mérését (Hertel), szemnyomás mérését (másodlagos glaukóma lehet) látóideg: látásélesség, látótér, kiváltott potenciálok.
Esetleg fénykép készítése
Szükség esetén orbita MRI (szemizmok megítélése, egyéb exophthalmust okozó szemgödri folyamatok folyamatok kizárása)
Szemészeti ultrahang vizsgálat szükség esetén

BASEDOW-GRAVES KÓR –DIAGNOSZTIKA

A Basedow-Graves kór okozta pajzsmirigy túlműködés laboratóriumi leletei:
A pajzsmirigy hormonok közül az FT4, FT3 emelkedett, lehet az FT3 egyedül is
magas (T3 hyperthyreosis)
A TSH a normális érték alá csökken.
A pajzsmirigy ellenanyagok pozitívak- diagnosztikai szempontból legfontosabb a TSH
receptor elleni antitest, melynek a német neve rövidítveTRAK), de a betegek
20-30%-nál, a jellegzetes klinikai kép ellenére a TRAK mérés eredménye
negatív. Ez összefügghet a méréshez használ készlet érzékenységével.
Általában pozitív a peroxidáz enzim elleni antitest (aTPO) és /vagy a
thyreoglobulin elleni antitest (aTG),
Ultrahang a mirigy diffúz echoszegénységét mutatja.
Szcintigráfia: Ha az UH göböt talált, akkor izotóp vizsgálat szükséges, annak
eldöntésére, hogy a göb felveszi-e az izotópot.
Citológia: Az izotópot nem halmozó göb citológiai vizsgálata szükséges, mert a
Basedow-Graves kóros pajzsmirigyben is lehet pajzsmirigyrák.
Szemészet: A Basedow-Graves kór diagnosztizálásakor mindig szükséges a
szemészeti állapot felmérése.
Nem specifikus laboratóriumi vizsgálatok:
Vérkép- a minőségi vérképben relatív lymphocytosis
Vércukor-emelkedett lehet
Májpróbák- kórosan magasabbak lehetnek
Koleszterin-csökkenhet

BASEDOW-GRAVES KÓR- KEZELÉS

A Basedow-Graves kórt okozó alapfolyamatot ma még nem tudjuk meggyógyítani. Amit tenni tudunk az a hyperthyreosis megszüntetése. A hyperthyreosis kezelésére három lehetőség kínálkozik: a gyógyszer, a műtét és a radiojód. A választás közülük nem lehet mechanikus, mindig egyéni elbírálás szükséges, a döntés az orvos és a beteg szoros együttműködésén alapul. A gyógyszeres kezelés (Metothyrin vagy Propycil) a pajzsmirigy hormonszintézisét csökkenti. Basedow-Graves kórban nem több 50%-nál annak az esélye, hogy egy-másfél éves gyógyszeres kezelés után nem következik be visszaesés. Ezt az esélyt az elmúlt évtizedek során nem sikerült javítani, noha számos gyógyszer-adagolási protokollt kipróbáltak. Az 50% csak egy átlag, mert bizonyos tényezők kedvezőbbé tehetik a gyógyulás kilátásait, mások ronthatják. A nők gyakrabban gyógyulnak meg a gyógyszertől, mint a férfiak, előnyt jelent a kisebb tömegű pajzsmirigy, a szemtünetek hiánya, a 40 évesnél idősebb életkor, a 10 IU/L alatti TSH receptor elleni antitest titer (TRAK). Amennyiben valaki egy-másfél éves gyógyszeres kezelés után visszaesett az újabb gyógyszeres kezelés sikerének esélye saját vizsgálataink szerint már csak 25%. A gyógyszeres kezelés fenti eredményeit ismerve vannak orvosok és országok (pl. USA), ahol rögtön végleges „definitív” terápiára törekszenek. Ennek két módja van a radiojód kezelés és a műtét. Vannak betegek, akik számára a gyakori ellenőrzést kívánó gátlószeres kezelés kényelmetlen, és már a betegség kezdetén inkább választják azonnal a radiojód terápiát, annak tudatában is, hogy előbb-utóbb hypothyreosisuk miatt egész életük során hormonpótlásra szorulnak. A radiojód kezelés során a beteg 131-jód izotópot kap szájon át folyadék vagy kapszula formájában. A radiojóddal megsugárzott sejtek egy része azonnal elpusztul, de az életben maradó pajzsmirigysejtek hormontermelő képessége is csökken. A pajzsmirigy térfogata kisebb lesz, részben sejtpusztulás miatt, részben azért, mert a megmaradók osztódási képessége károsodik. Azokban a betegekben is várható évek múlva a csökkent működés kialakulása, akiknek közvetlenül a radiojód kezelés után normálissá vált a pajzsmirigy funkciója. A radiojóddal kezelt betegek kb. 80%-ának van csökkent pajzsmirigyműködése a kezelés után 15 évvel.
Rosszindulatú daganat és pajzsmirigy túlműködés együttes előfordulása esetében nincs vita arról, hogy műtét szükséges. A nyomási tüneteket, panaszokat okozó túlműködő nagy jóindulatú strumát is meg kell operálni, ha nincs műtéti ellenjavallat. A még szülni kívánó nőknek is inkább műtétet javasolunk, noha semmi adat sincs arra, hogy a radiojód terápia után több lenne a vetélés, fejlődési rendellenesség, mint egyébként a populációban. Ha mindezek a műtéti javallatok nem állnak fenn, akkor a hyperthyreosis eredménytelen gyógyszeres kezelése esetén, izotóp terápiát, vagyis radiojódot ajánlunk. Előfordul, hogy a beteg a radiojódtól idegenkedik, ekkor műtétre kerül sor. Ha a beteg már egy műtéten átesett és hyperthyreosisa kiújult, akkor radiojód javasolt, mert a második műtét során a hangszalagokat ellátó mozgató ideg (n. recurrens) tartós bénulásának gyakorisága elérheti a 20%-ot.
A kezelési mód megválasztásakor szempont lehet, hogyan alakulnak a szemtünetek a kezelés hatására. Erre vonatkozóan nincs teljes egyetértés, mert a szemtünet javulhat magától, romolhat vagy javulhat a gyógyszeres kezelés közben, javulhat az izotópkezelés után, de romolhat is és ez vonatkozik a műtétre is.
A pajzsmirigy túlműködés kezelésére alkalmazott gátlószerek mellé a pulzusszámot csökkentő gyógyszert adunk (bétablokkoló), ami a hormonképzés normálissá válásakor általában elhagyható. A gátlószerek hormonszintézist csökkentő hatása nem azonnal jelentkezik, hanem csak 1-2 hét múltán, ezért fontos áthidalni ezt az időszakot a pulzusszám csökkentőkkel. Egyes bétablokkolók (Propranolol) még a pajzsmirigyhormon anyagcseréjére is kedvező hatással vannak.

BASEDOW-GRAVES KÓR SZEMTÜNETEK- KEZELÉS

Enyhe tünetek:
Az igen enyhe szemtünetek nem kívánnak feltétlenül kezelést, maguktól is javulhatnak. Elegendő lehet, hogy a beteg éjjel magas párnán alszik és műkönnyet használ.
Súlyosabb tünetek:
A kezelés a gyulladás gátlására irányul. A kezelést a szemtünetek megjelenésekor azonnal el kell kezdeni, mert a gyulladt szemizom hegesedhet, a kettőskép maradandóvá válik, és ebben a stádiumban a gyógyszer, besugárzás már nem segít, csak a korrekciós szemműtét. A legfontosabb gyógyszerek a glucocorticoidok (metilprednisolon). A glucocorticoidok adása történhet infúzió formájában vagy tablettaként. Azonnali akut nagy adagú infúziós kezelést tesz szükségessé a látásélesség (visus) hirtelen romlása a látóideg érintettsége következtében. A többszöri infúziós kezelések közé szüneteket iktatnak (pulzatilis kezelés). Az ismétlések számát, az adagot illetően többféle séma létezik. A tablettás kezelés több hónapig is eltarthat, kezdetben egy nagyobb adagot kap a beteg, amit fokozatosan csökkenteni lehet. A hosszas kezelés során számolnunk kell a glucocorticoidok mellékhatásaival, így súlynövekedéssel, a glukóz tolerancia romlásával, vérnyomás emelkedéssel, csontritkulással, alvászavarral, pszichés eltérésekkel, aknéval. A glucocorticoidokat kombinálják különböző immunosuppressiv szerekkel, hogy a glucocorticoidok adagját csökkenteni lehessen, másrészt e gyógyszerek támadáspontja is más, de a kombinációk nem terjedtek el általánosan. Javasolják a gyulladásos folyamat irányításában résztvevő egyes citokinek befolyásolását (pl. pentoxyphillin tartós szedése). Kedvező eredményeket írtak le nemrégiben szelén adásával.
A glucocorticoid kezelés nem kellő hatásossága esetében szóba jön a szemgödörben (orbita) lévő gyulladt szövetek besugárzása. A szemizom műtéttel korrigálni lehet a kettősképet. Fontos, hogy a szemizom műtétre a ne a folyamat aktív szakaszában, hanem annak befejeződése után, a hegesedés stádiumában kerüljön sor. A pajzsmirigyhormonok szintje legyen normális.
Amennyiben a szem nagyon kidülled, a szemhéj nem záródik be teljesen, a felső és alsó szemhéj a szem kiszárad, a szaruhártya kifekélyesedik, akkor a szem mögött felszaporodott, a szemgödröt kitöltő szövetek egy részének műtéti eltávolítása indokolt (un. dekompressziós műtét). A dekompressziós műtétnek többféle típusa létezik. Lehet, hogy nem szükséges a dekompresszió, a szemhéj egy plasztikai műtét elvégzésével is képes lesz teljesen bezáródni. A szem kiszáradásának megelőzésére műkönny készítmények javasoltak. A rendszeres szemizomtorna segít megerősíteni az izmokat Néha a speciális prizmás szemüveg javít az enyhébb kettőslátáson.
Súlyos szemtünet esetén szóba jöhet a pajzsmirigy teljes eltávolítása, magunk is indikáltunk már ilyen műtétet. A feltevés az, hogy a Basedow-Graves kóros pajzsmirigyből szabadulnak ki azok a szöveti alkotórészek (nem a pajzsmirigy hormonok), amelyek a szem gyulladását indukálják.

CARPÁLIS ALAGÚT SZINDROMA
A kéz ujjait hajlító izmok inai és a nervus medianus ideg a csukló belső oldalán lévő
alagútban (carpal tunnel) futnak át az alkarról a tenyérre. Amennyiben az alagút keresztmetszete valamilyen oknál fogva összeszűkül, akkor a benne futó ideg nyomás alá kerül. Ezt a betegséget nevezzük carpális alagút szindrómának. Az ideg nyomása által okozott panaszok és tünetek jelentkezhetnek akutan és krónikus formában. A csukló és a kézfej akutan megduzzad, a csukló nyomásra érzékeny, mozgásra a fájdalom fokozódik, az ujjak mozgása korlátozott. A krónikus forma egyik válfaját az érzészavar dominálja, az ujjak éjjel fájdalmasan zsibbadnak, reggel merevek. Amennyiben az ideg nyomása hosszú ideig fennáll, akkor az ideg érző és motoros rostjai egyaránt károsodnak, és a kéz izmai sorvadni kezdenek ez az atrófiás forma. A carpális alagút szindrómának számos oka lehet, helyi anatómiai eltérés, ami beszűkíti az alagutat, gyulladás, sérülés, olyan foglalkozás, ami túlterheli a csuklót, autoimmun betegségek, vérképzőrendszeri betegségek, belső elválasztású mirigyek betegségei pl. akromegália. A carpális alagút szindróma okának keresésekor gondolnunk kell a pajzsmirigy csökkent működésére is. Hypothyreosisban a kötőszövetben kórosan felszaporodnak a glycosaminoglycanok (régebbi nevükön mucopolysaccharidák). Ezek az anyagok képesek jelentős mennyiségű folyadékot megkötni, a kötőszövet megduzzad, a carpális alagút beszűkül. A hiányzó pajzsmirigy hormon pótlása nyomán a glycosaminoglycanok mennyisége a kötőszövetben csökken, a duzzanat mérséklődik, carpális alagút szindróma javul. Ha nincs súlyos idegkárosodás, akkor az ideget felszabadító műtét elkerülhető lehet, mert néhány hónapos thyroxyin kezelésre a panaszok megszűnhetnek.

CITOLÓGIA

A pajzsmirigy göb vékonytű citológiai vizsgálata (angol megnevezése fine needle aspiration FNA) mindig elvégzendő, ha felmerül a pajzsmirigydaganat gyanúja. A vizsgálat során a pajzsmirigyben lévő göböt megszúrják egy fecskendőre illesztett vékony tűvel, majd a fecskendőt megszívják. A kapott pajzsmirigy nedvet egy vékony üveglemezre fecskendezik, vékony rétegben kikenik, végül megfestik. A megfestett kenetet mikroszkóp alatt megtekintik és a citológus szakember véleményt mond a kenetről. A citológiai mintából molekuláriss genetikai vizsgálatok is végezhetők, ennek akkor van jelentősége, ha bizonytalan a morfológiai kép a rosszindulatúság vonatkozásában. A citológiai vizsgálat során a tűt ultrahang kontroll alatt kell a megfelelő helyre, a göb állományába szúrni. Amennyiben nem sikerül megfelelő mennyiségű és minőségű sejtet nyerni, akkor a vizsgálatot érdemes megismételni.

CSERNOBIL

1986-ban a Kiev melletti Csernobilben felrobbant az atomerőmű reaktora.

Nagymennyiségű radioaktív jód került az atmoszférába, amit a szél továbbvitt, a radioaktív anyag beszennyezte a mezőket, házakat. A tehenek megették a radioaktív füvet, a tejbe többféle jódizotóp jutott át. Az emberek köztük a gyermekek is elfogyasztották a radioaktív tejet, tejtermékeket. Radioaktív jóddal szennyezettek voltak a szabadföldi növények is. A jódizotópok a pajzsmirigyben dúsultak, nagymértékben megsugarazva a mirigyet. 3-4 évvel a reaktorbaleset után a fiatal gyermekek pajzsmirigyében, akik a sugárzás iránt kb. tízszer olyan érzékenyek, mint a felnőttek, a csomók keletkeztek. A csomók között daganatosak is voltak. Más pajzsmirigy gondokat is észleltek pl. csökkent működést. A gyermekekben észlelt pajzsmirigy daganatok természete nagyon agresszív volt. Amennyiben az akkori szovjet illetékes szervek azonnal bejelentették volna a reaktorbalesetet, akkor a radioaktivitással szennyezett területen azonnal el lehetett volna kezdeni a védekezést. A védekezés ilyenkor a pajzsmirigy nem radioaktív jóddal történő telítéséből áll. A lakosság jódtablettákat kap, amit lenyelnek. Ha pajzsmirigy tele van normális jóddal, akkor nem képes magába dúsítani a reaktor robbanásakor keletkezett radioaktív jódot. A védekezés további része, hogy a néhány napig a lakásban kell maradni, hogy a kinti radioaktív részecskéket tartalmazó levegőből ne lélegezzünk be túl sokat. A radioaktív részek a levegőből talajba és a folyóvizekbe hullnak. A reaktorbaleset után a szabadföldi növényeket nagyon jól meg kell mosni. A tejben és a tejtermékekben koncentrálódik a radiojód, ezért azokat kerülni kell, mindaddig, amíg az élelmiszerellenőrző hatóságok a sugárzásmérések alapján meg nem szüntetik a tiltást. A Csernobilhez közeleső Lengyelországban mindezeket a védekezési módokat bevetették és hiába érte el a radioaktív felhő Lengyelországot ott a gyermekek pajzsmirigyrákja nem vált gyakoribbá. Magyarországon évente kb. 500-700 új pajzsmirigyrákot találnak, ebből gyermek összesen 5-10 van. Csernobil után a magyarországi gyermek pajzsmirigyrák előfordulás nem növekedett. Mivel a gyermekek a radioaktív sugárzásra sokkal érzékenyebbek, mint a felnőttek, ezért a reaktorbaleset hatását rajtuk sokkal egyértelműben lehet lemérni, mint a felnőtt korcsoporton.

CSONTRITKULÁS

A csontritkuláson a csont tömegének megfogyását és szerkezetének megváltozását értjük. A csont leépülésének üteme meghaladja az új csontképződés ütemét. A következmény a csonttörés kockázatának megnövekedése. Az USA-ban 300 millió ember él és évente 1,5 millióra becsülik az osteoporosis okozta csont-törések számát. A nők veszélyeztetettebbek, mert a menstruáció elmaradása után az ösztrogén szint csökken, a csontleépülése meggyorsul. Ez nem jelenti azt, hogy a férfiakban nem alakulhat ki osteoporosis.

A fokozott pajzsmirigyműködés, már rejtett u.n. subklinikus formájában is, függetlenül a túlműködés okától (Basedow-Graves kór, toxikus többgöbös struma, egy túlműködő pajzsmirigy göb) csontvesztést okoz.
Csontvesztéssel jár, ha tartósan a normális mértéket meghaladó mennyiségű pajzsmirigyhormont viszünk be pl. a csökkent pajzsmirigyműködés hormonpótló kezelése során. Néha a fokozott hormonbevitelt nem lehet elkerülni, ilyen eset az, ha pajzsmirigyrák miatt operált betegben el kell nyomnunk külső thyroxinnal a TSH elválasztását. A csökkent pajzsmirigyműködés hormonpótló kezelése, ha a TSH szint a normális tartományon belül van, akkor nem okoz csontvesztést.
Az osteoporosis diagnosztikájának alappillére a csontsűrűség műszeres mérése az osteodenzitometria (ODM) (ágyéki gerinc, combnyak, csukló, sarok).

CSÖKKENT MŰKÖDÉS-HYPOTHYREOSIS

A pajzsmirigy csökkent működésére gyakran egyáltalán nem gondolnak, mert az enyhe formában a tünetek nem jellegzetesek. A betegség viszont gyakori. Az USA-ban a 60 éves és az annál idősebb lakosságban a nők 17%-ának, a férfiak 8%-ának van hypothyreosisa (csökkent pajzsmirigyműködés). Az USA 300 millió lakosából kb. 10 milliónak van hypothyreosisa, de ebből 8 millió nem tud róla. Magyarországon sem lehet jobb az arány. Az új esetek becsült száma Magyarországon 1000 beteg/év.A pajzsmirigy hormonok hiányában az anyagcsere meglassul „minden működésünk” lassabb lesz.
Amennyiben az ok magában a pajzsmirigyben van, akkor elsődleges hypothyreosisról beszélünk. A primer forma teszi ki az összes hypothyreosis 95%-át. Amennyiben a pajzsmirigy ép, de a szabályozása az agyfüggelék mirigy vagy a hypothalamus betegsége miatt elégtelen, akkor másodlagos és harmadlagos (szekunder, tercier) hypothyreosisról van szó.

CSÖKKENT MŰKÖDÉS- OKOK

Elsődleges (primer) hypothyreosis

Az okok gyakorisága az életkorral változik.

  • Veleszületett hypothyreosis

A pajzsmirigy nem fejlődik ki, vagy kifejlődik, de hormonképzés mechanizmusában veleszületett hibák van (pl. peroxidáz enzim defektus). Bizonyos földrajzi régiókban, országokban a jódhiány olyan súlyos lehet, hogy az újszülöttek egy része ezért hypothyreoticus (endémiás kretenizmus) (lásd  Újszülöttkori PAJZSMIRIGYszűrés-VELESZÜLETETT HYPOTHYREOSIS címszó)

  • Átmeneti újszülöttkori hypothyreosist okozhat az anyából a magzatba átjutott pajzsmirigy hormonszintézist gátló gyógyszer, nagymennyiségű jód.
  • Autoimmun gyulladás. A nagyobb gyermekekben és felnőttekben a hypothyreosis leggyakoribb oka a pajzsmirigy fájdalmatlan krónikus autoimmun gyulladása. A gyulladás elpusztítja a pajzsmirigy szövetének egy részét vagy egészét és a pajzsmirigy nem képes elegendő hormont előállítani, azt gyógyszer formájában pótolni kell. Azokban a családokban, ahol a felmenők között autoimmun pajzsmirigybetegség fordul elő érdemes a gyermekek véréből a TSH-t és a pajzsmirigy ellenanyagokat (aTPO, aTg) meghatározni és a pajzsmirigy ultrahang vizsgálatát elvégezni. Ellenanyag és/vagy UH eltérés esetén a gyermek rendszeres ellenőrzésre szorul, hogy az esetleges működésbeli zavart minél hamarabb fel lehessen ismerni.
  • A pajzsmirigy csökkent működése lehet egy korábbi pajzsmirigy túlműködés végstádiuma is. A Basedow-Graves kór okozta hyperthyreosis magától alulműködésbe mehet át, esetleg csak 20-30 év után, máskor sokkal hamarabb.
  • Jódhiány ( lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET címszó)
  • Golyvakeltők, csökkent működéshez vezethet a különböző golyvakeltő növények túlzott fogyasztása (lásd ALTERNATÍV GYÓGYÁSZAT címszó)
  • Disruptorok (lásd DisruPtorok címszó)
  • Szelén hiány(lásd Szelén címszó)
  • Csökkent működéshez vezet a radiojód izotópkezelés

(lásd Radiojód kezelés-Jóindulatú Pajzsmirigybetegségek

Radiojód KEZELÉS –PAJZSMIRIGYRÁK címszó)

  • A műtét, ha csak kevés pajzsmirigyszövetet lehetett meghagyni

(lásd MŰtét, Műtéti szövődmények címszó)

  • Szubakut pajzsmirigygyulladás (vírus okozza ?) után is visszamaradhat tartósan csökkent működés(lásd PAJZSMIRIGYGYULLADÁS- SZUBAKUT címszó)
  • Szülés utáni fájdalmatlan pajzsmirigy gyulladás után (postpartum thyreoiditis) (lásd Szülés utáni pajzsmirigybetegségek címszó)
  • Extrém mértékű jódterhelés utáni pajzsmirigyszövet pusztulás (lásd AMIODARONE (Cordarone) címszó)
  • Interferon kezelés, vagy más citokin (lásd Interferon , citokinek címszó)
  • Tartós lítium kezelés, pszichiátriai indikáció. ( lásd Lítium címszó)
  • A nyaki régiót ért külső besugárzás (daganat miatt) a pajzsmirigy sorvadáshoz vezethet.
  • Átmeneti primer (elsődleges) hypothyreosissal jár a pajzsmirigy túlműködés kezelésére adott gyógyszerek túladagolása. A gátlószer kihagyása után a csökkent működés rendeződik.

Centrális eredetű szekunder, tercier hypothyreosis (lásd Agyfüggelék mirigy (Hipofízis) – PajzsMIRIGY szabályozásA címszó)

Szekunder, centrális eredetű hypothyreosis oka, hogy az agyfüggelék mirigy nem termel elegendő vagy biológiailag hatékony TSH hormont és a megfelelő serkentés hiányában a pajzsmirigy nem képes hormont szintetizálni (T4, T3). Lehet az agyfüggelék mirigyben daganat, gyulladás, vérkeringési zavar. A TSH elválasztás elégtelensége rendszerint nem izolált, hanem más stimuláló hormonok hiányával társul. A centrális hypothyreosis úgy is keletkezhet, hogy a hiba a TSH elválasztást irányító TRH (Thyrotropin Releasing Hormon) termelésében, hatásában van (hypothalamikus forma, tercier hypothyreosis).

CSÖKKENT MŰKÖDÉS-TÜNETEK

A tünetek nem jellegzetesek, gyakran gondolják a betegek, hogy csak a túlzott kifáradás, vitaminhiány stb. okozza azokat.

  • A pajzsmirigy megnagyobbodhat, nem mindig, mert van, hogy normális méretű, van, hogy kisebb lesz (sorvadásos-atrófiás típusú pajzsmirigygyulladás)fáradékonyság, aluszékonyság
  • fázékonyság
  • száraz bőr
  • hajhullás
  • székrekedés
  • lassan növő, töredezett köröm
  • meglassult szívműködés
  • izomgörcsök
  • izomgyengeség
  • végtagzsibbadás
  • depresszió
  • menstruációs zavarok
  • a libidó csökkenése
  • merevedési zavarok
  • súlygyarapodás
  • a memória romlása
  • koncentráló képesség romlása
  • ízületi fájdalmak
  • alagút szindróma-kéz (carpal tunnel)
  • izzadás
  • alvászavarok
  • végtagok zsibbadása
  • a teherbeesés nem sikerül
  • a hang mélyül, vastagabb lesz
  • migrén
  • járás bizonytalansága, egyensúlyzavar
  • arc püffedt (myxoedemás küllem)- súlyosabb forma

CSÖKKENT MŰKÖDÉS – Diagnosztika

  • A diagnózis legfontosabb lépése a szérum TSH koncentráció meghatározása, a TSH a primer hypothyreosis esetében meghaladja a normális tartomány felső határát. A TSH érzékenyebben mutatja a hypothyreosist, mint a pajzsmirigy hormonjainak mérése. Az enyhe un. latens vagy subklinikus csökkent működésben a TSH már emelkedett, de az FT4 és FT3 még normális.
  • A súlyosabb primer hypothyreosisban a magas stimuláló hormonszint (TSH) alacsony pajzsmirigyhormon (FT3, FT4) szintekkel jár együtt.
  • Centrális (szekunder és tercier hypothyreosisban) az alacsony pajzsmirigy hormonszint (FT4, FT3) normális vagy alacsony TSH-val jár együtt, előfordulhat kissé magasabb TSH, de ez biológiailag inaktív.
  • Ellenanyagok: az autoimmun gyulladás okozta hypothyreosisban aTPO
    (thyroid peroxidáz enzim elleni) és/vagy aTG (thyreoglobulin) elleni antitestek
    (ellenanyagok) mutathatók ki a vérben.
  • Egyéb laborok (koleszterin, vesefunkció)
  • Vérszegénység vizsgálatai
  • Szív UH- a szívburokban folyadék lehet
  • EKG (alacsony kilengések-low voltage)
  • Ultrahang
    A pajzsmirigy mérete, szerkezete, esetleg göbök,
    lehetnek nagyobb környéki nyirokcsomók, (autoimmun pajzsmirigygyulladás)
    (lásd Ultrahang vizsgálat címszó)
  • Izotóp vizsgálat-szcintigráfia – (lásd Izotóp vizsgálat- SZCINTIGRÁFIA címszó)
    göbös struma, szubakut pajzsmirigygyulladás, jódexpozició gyanú esetében
  • MRI- centrális hypothyreosis esetén a hypothalamus, agyfüggelékmirigy megítélésére

CSÖKKENT MŰKÖDÉS KEZELÉSE – HORMONPÓTLÁS

A pajzsmirigy csökkent működése úgy gyógyítható, hogy tabletta formájában pótoljuk a hiányzó hormonmennyiséget. A kezelés története több mint 100 évre tekint vissza. 1891–ben George Murray brit orvos számolt be arról, hogy hypothyreoticus betegét sikeresen kezelte birka pajzsmirigykivonat injekcióval. Ezt követték a „pajzsmirigy szendvicsek”. A ledarált friss állati pajzsmirigyet vajas kenyérre kenve ették meg a betegek. A következő periódus az állati (marha, sertés) szárított, porított, tablettázott pajzsmirigykivonat alkalmazása volt.

A tabletták hatékonyak, egyaránt tartalmaznak thyroxint (T4), trijódthyronint (T3), sőt egyéb jódozott aktív és inaktív komponenseket, amelyek a pajzsmirigyben a hormonszintézis egyes lépéseiben keletkeznek. A szárított pajzsmirigyporral az a legnagyobb gond, hogy nehezen standardizálható, a hormontartalom attól függ, hogy az állat milyen táplálékot fogyasztott, milyen évszakban, jódhiányos vagy jódban gazdag vidéken élt-e, milyen fajtájú az állat. A Magyarországon az utoljára hivatalosan forgalmazott szárított pajzsmirigypor az Organon gyár Thyranon tablettája volt A szárított pajzsmirigypor tablettát még gyártják az Egyesült Államokban, néhány európai országban is, szükség esetén beszerezhető (Armour).

Már az 1920-as években tisztázták a thyroxin kémiai szerkezetét, de kereskedelmi forgalomba csak az 1950-es években került a szintetikus gyártmány. A pajzsmirigy másik hormonját a T3-at (trijódthyronin) az 1950-es évek közepén fedezték fel.

  • Mit adjunk?

Szintetikus L-thyroxint tartalmazó tablettát (L-Thyroxin-Henning, Euthyrox-Merck, Letrox-Berlin Chemie) vagy kapszulát (Syntroxine)

  • Vannak kizárólag T3-at tartalmazó tabletták. Magyarországon a Liothyronin

volt ilyen, de ma már nem gyártják. Ennek oka az lehet, hogy T3 80%-ban a T4-ből keletkezik, oly módon, hogy a molekuláról lehasad egy jódatom. A kizárólagos T4 pótlással a betegek többségében biztosítható a szervezet T3 szükséglete. Vannak bizonyos betegek akikben a T4-T3 átalakulás nem történik meg a kívánt mértékben, és ezért előnyös a betegnek T3-at is adni. T3-ra javulhatnak bizonyos panaszok, amelyek T4 adására nem vagy nem eléggé, pl. a fáradékonyság, a depresszió, a memória problémák. Vannak gyógyszertárak, amelyek recept birtokában külföldről behozzák a T3 tablettát vagy a T4+T3 kombinált készítményt. Tiszta T3 készítmények a Thybon (Sanofi-Henning) vagy a Cynomel (Sanofi-Aventis), T4+T3 kombinált gyógyszer jelenleg a Novothyral (Merck-Serono).

  • Az azonos hatóanyagot tartalmazó készítményekből sem azonos ütemben és

mennyiségben szívódik fel a hormon, mert más a vivőanyag, más a tablettázás módja. Minden betegnél ki kell kísérletezni, hogy melyik gyártmány a jó. Amennyiben egy gyár készítménye több betegben is rosszul hasznosul, akkor ne válasszuk azt a készítményt. Előfordul, hogy egy készítmény előállítását a cég egyik gyárából egy másik gyárába helyezi át, és ez elegendő lehet az azonos néven forgalmazott tabletta hatékonyságának módosulásához. Előfordul, hogy az egyik betegnek a legolcsóbb készítmény válik be, a másiknak csak a legdrágább. Még a legdrágább pajzsmirigy hormon tabletták sem tartoznak a költséges gyógyszerek közé.

  • Meddig?

Amennyiben a mirigy működése krónikus gyulladás, műtét vagy izotópkezelés miatt válik elégtelenné, akkor nem várható, hogy magától helyreálljon a normális mennyiségű hormontermelés. Ilyen esetekben a hormonpótlást egész életen át folytatni kell. Vannak kórképek, pl. a szülés utáni csökkent pajzsmirigyműködés, amikor a hormontermelés képes ismét normálissá válni.

  •  Mikor?

A pajzsmirigyhormon tablettát a betegnek reggel éhgyomorra kell bevennie és

20-30 perc múlva étkezhet. A tabletta hatóanyagtartalmának kb. ¾ része szívódik fel és kerül a véráramba. Előfordul, hogy a szükséges adagot nem lehet egyszerre bevenni a mellékhatások miatt. Az adag két részletre is elosztható, ritkán napi 3 részre kell bontani a teljes adagot. Vannak betegek, akiknek azt tanácsoljuk, este lefekvéskor vegyék be az egész napi adagot, az éjszaka folyamán a thyroxin jó hatásfokkal szívódik fel.

  • Mennyit?

Az adagot egyénileg kell megállapítani, általában szólva függ a testsúlytól és az életkortól. A férfiaknak rendszerint nagyobb adagra van szükségük, mint a nőknek. A szervezet napi 200 ug L-thyroxint termel, ha valakinek egyáltalán nincs semmi pajzsmirigye, pl. pajzsmirigy rák miatt végzett teljes pajzsmirigy eltávolítás+ izotóp terápia után, akkor is elegendő a napi 150-200 ug L-thyroxin. Előfordulhat, hogy napi 200 ug adásával sem nyomható vissza a TSH a normális tartományba, ekkor vagy valamilyen felszívódási zavar van, vagy a TSH laboratóriumi meghatározását zavaró tényezőre kell gondolnunk, vagy nagyon ritkán a pajzsmirigy-agyfüggelékmirigy szabályozás a hibás. A beteg vizsgálatával, kikérdezésével és az FT4 hormonszint mérésével, ilyenkor is el lehet bírálni a hormonpótlás helyes voltát. A gyógyszer lefekvéskor történő bevétele megoldás lehet.

Előfordulhat, hogy a beteg kis adagokat is rosszul tűri, nyugtalanság, alvászavar, izzadás, szívdobogás jelentkezik akár már 25 ug L-thyroxintól is. A kezelőorvos ügyességén múlik, hogy megtalálja az azonos hatóanyagú, de különböző gyártási technológiájú készítmények közül a megfelelőt, változtasson a gyógyszer bevételének időpontján, vagy a mellékhatásokra külön gyógyszert adjon.

  • Hogyan?

Általában egy kisebb adaggal kezdünk (12,5 vagy 25 ug) és fokozatosan jutunk el a szervezet által megkívánt mennyiségű hormonpótlásig. Különösen idősebb betegekben, ahol nagyobb a szívpanaszok valószínűsége (angina, ritmuszavar) ajánlott a fokozatosság. Fiatalokban az ütem gyorsabb lehet. Rendszerint 2-3 hónap alatt normalizálható a TSH értéke. Amennyiben ez nem jár sikerrel, akkor a TSH maradhat kissé emelkedett, de lehetőség szerint maradjon 10 uIE/ml alatt.

  • Ellenőrzés

A pajzsmirigy hormonpótlás megfelelő voltát a TSH szint mérésével ellenőrizhetjük. A TSH vérkoncentrációját a normális tartományon belülre kell beállítani. A terhességre külön szabály vonatkozik. Amennyiben a pótlás mértéke megfelelő, elegendő félévenként megmérni a TSH szintjét. A pajzsmirigyrákos betegekben évekig szükség lehet a pajzsmirigyhormon túladagolására, azért hogy a TSH 0,1 uIE/ml érték alá csökkenjen. Amennyiben a mellékhatások miatt a hypothyreoticus beteg TSH-ja nem csökkenthető a kívánt szintre, akkor az ellenőrzés során érdemes az FT4-et is meg mérni Amennyiben FT4-et is mérünk, a beteg a vérvétel napjának reggelén ne vegye be a thyroxin tablettát. A tisztán T4-gyel hormonpótolt betegekben az FT3 esetleg alacsonyabb maradhat, miközben a TSH és FT4 normálissá válik. A T3-at kapó beteg, csak kizárólagosan T3 vagy T4+T3 kombinációban, megfelelő szubsztitúciójának ellenőrzése nehéz. A szubsztitúció előtt még normális FT4 szint alacsonyabb lesz, továbbá lehet supprimált a TSH és alacsonyabb az FT4, normális FT3 kiséretében,de a betegnek nincsenek túlzott szubstitucióra utaló hyperthyreoticus panaszai.

  • Az L-thyroxin-nal interferáló gyógyszerek

A pajzsmirigyhormonok képesek a véralvadásgátló és a vércukorszint csökkentő gyógyszerek hatását mérsékelni.

Az L-thyroxin felszívódását akadályozhatja számos gyógyszer: A koleszterin bélből történő felszívódását gátló gyógyszerek (pl. Ezetrol), savkötő tabletták, vas készítmények, korpa tartalmú diétás étrend,

A levothyroxin lebomlását meggyorsítja a dilantin (phenytoin), carbamezine (Tegretol), phenobarbital, rifampin.

Ösztrogének

A pajzsmirigy hormonok több mint 99%-a vérben kötött formában kering. A kötött hormon nem képes hatást kifejteni, csak a kötésből kiszabadult „szabad (free)” hormon, ami nem több mint a keringő összes pajzsmirigyhormon 1%-a. Az ösztrogén hormon megnöveli a legfontosabb kötőfehérje (TBG Thyroxine Binding Globulin) mennyiségét. Normális pajzsmirigyműködés esetében a hormonképzés átmenetileg fokozódik, mindaddig, amíg a többlet kötőfehérje is telítődik hormonnal és a szabad hormonszint változatlan marad. Érdemes az ösztrogén kezelés bevezetése után TSH-t nézni, hogy nem változott-e a szubsztituens iránti igény. Azokban a betegekben, akik nem tudnak, elég pajzsmirigyhormont termelni szükség lehet a hormonpótlás adagjának növelésére az ösztrogén kezelés során (pl. fogamzásgátlók szedése).

Antidepresszánsok

Zoloft (Sertraline) szedés kezdete után 1-2 hónappal érdemes meghatározni a TSH és FT4 szintet. A Zoloftot nem kell kihagyni, hanem szükség esetén a thyroxin adagját kell növelni. Egyéb SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) típusú antidepresszánsok alkalmazása esetén is szükség lehet a szubsztituens adagjának növelésére (Paxil, Prozac, Celexa, Lexapro) Az Effexor és a Cymbalta hasonlóságokat mutat az SSRI típusú gyógyszerekhez, ezért ezek alkalmazásakor is ellenőrizni kell a pajzsmirigy működését.

Adagolást befolyásoló tényezők

A felszívódási zavarban szenvedő betegeknek (krónikus hasmenés, gyulladásos bélbetegségek, coeliakia) nagyobb adagra van szükségük, mert a tabletta hatóanyagának nagy része a nélkül távozik a széklettel, hogy felszívódott volna.

Bizonyos vesebetegségekben a hormon egy része hasznosulás nélkül a vizelettel kiürül, ezért a betegnek nagyobb adagot kell adni.

Terhesség

A terhesség alatt az anya a korábbinál nagyobb szubsztituens adagra szorulhat (kb. 20-30%-kal), főleg az első két trimeszterben. A terhesség alatt gyakoribb ellenőrzés kell, kéthavonta TSH. A szülés után vissza lehet térni a terhesség előtti adagra. Az elégtelen szubsztitució előnytelen az anyára és magzatra is. Már az enyhe anyai hypofunkció növeli a vetélés valószínűségét, annak valószínűségét, hogy a gyermek alacsony súllyal születik, és valószínűleg a magzat szellemi fejlődésre is kihat.

Túladagolás

A pajzsmirigyhormon túladagolása, főleg az idősebb páciensekben szívpanaszokat okozhat. A szívbetegekben különösen óvatosan kell emelni a szubsztituens adagját. A tartós túladagolás csontritkuláshoz vezethet a menopauza után lévő nőkben.

DEPRESSZIÓ

A depresszió lehet a pajzsmirigy csökkent működésének következménye, de ritkábban előfordulhat túlműködésben is. A túlműködésre az idegesség, nyugtalanság, hiperaktivitás jellemző, mindezek azonban megnehezítik a mindennapi életet. A depresszió tünetei a fáradtság, szellemi tompaság, nyomott kedélyállapot, az érdeklődés hiánya, alvászavarok, étvágytalanság,

Tudni kell, hogy a depresszió hátterében csak kevesebb, mint 10 %-ban áll pajzsmirigybetegség, de a depresszió gyanúja esetén mindig érdemes megnézni a pajzsmirigy hormonokat és a pajzsmirigy ellenanyagokat. Ha hypothyreosis derül ki, akkor azt kezelni kell. A hypothyreosis okozta panaszokat, tüneteket gyakran tulajdonítják a menopauzának, az életkor előrehaladtának, munkahelyi konfliktusoknak, családi bajoknak, vagy szimplán csak ok nélküli depresszióról beszélnek. Lehet, hogy a betegnek pajzsmirigyhormont és antidepresszánst együtt kell adni.

Bipoláris forma
A depresszió mániás fázisokkal váltakozhat (bipoláris forma), az addig nyomott kedélyállapot, meglassultság, felfokozott tevékenységbe, a fellegekben járó hangulatba megy át. A mániás-depresszióban szenvedők 4/5 része nőnemű. A gyorsan váltakozó bipoláris kórkép alcsoportban (évente legalább 4 „fenn és lenn” ciklus) a pajzsmirigybetegséget 25-50%-ra teszik. Egyesek csak subklinikus hypothyreotikusak, mások manifeszt módon. A bipoláris forma az immun pajzsmirigybetegségben szenvedők között gyakoribb, ezért érdemes a familiaritás után érdeklődni, a pajzsmirigy ellenanyagok vizsgálatát elvégezni.
Szülés utáni depresszió (Postpartum depresszió)
A szülés után a nők kb. 5%-ában a pajzsmirigy működése, általában csak átmenetileg, kórossá válik. Hirtelen nagyfokú súlyvesztés, vagy nem megfelelő ütemű súlycsökkenés, szívdobogás, indokolatlan fáradékonyság, hangulatváltozás esetleg depresszió esetén érdemes meghatározni a „beteg” TSH szintjét és pajzsmirigy ellenanyagjait. Sokszor a panaszokat a fokozott feladatokkal, megterheléssel, alváshiánnyal magyarázzák, miközben pajzsmirigy komponens is van (postpartum thyreoiditis)

Idős korban a pajzsmirigy túlműködés tünetei kevésbé jellegzetesek, mint a fiatalokban. Depresszió, általános gyengeség, fáradékonyság, kimerültség a panasz, fogyás, és a szívelégtelenség, szívritmuszavar a további vezető tünet

DISRUPTOROK

Az endokrin disruptorok olyan kémiai vegyületek, amelyek valamely hormon képződésébe beavatkoznak, azok szintézisét, transzportját, szöveti kötődését, hatását vagy lebomlását gátolják vagy serkentik. A „disrupter” angol szó magyar jelentése romboló, szétbomlasztó. Itt csak a pajzsmirigyhormonokról szólunk, nem beszélünk más hormonok pl. mellékvese, petefészek hormonok disruptorairól. A pajzsmirigybetegségek kezelésére használt gyógyszereket (metimazol, propylthiouracil, kálium perklorát) nem nevezzük disruptoroknak, noha hatásmechanizmusuk azoktól lényegileg nem tér el. Nem mindegy, hogy a disruptor hatás a magzati életben vagy közvetlenül a születés után éri az egyént, vagy a fejlődés későbbi szakaszában. A magzati életben elszenvedett disruptor hatás veleszületett hypothyreosist eredményezhet. Felnőtt korban a disruptor vegyületek funkciózavart, autoimmun pajzsmirigy betegséget, pajzsmirigy daganatot okozhatnak. Az egyidejűleg ható különböző disruptorok egymást erősíthetik, de előfordulhat, hogy gyengítik egymás káros effektusát. A pajzsmirigy jódtelítettsége is befolyásolja a disruptor hatás eredményét. Számos vegyületről tudjuk, hogy nem csak állatkísérletben, hanem emberben is disruptor hatásúak. A disruptorok egy része direkt módon juthat a szervezetbe pl. a műanyag lágyítók a palackokból kioldódva, vagy a kozmetikumokból a bőrön át felszívódva. Más részük pl. a növényvédőszerek a talajból kimosódva az ivóviz forrásokba juthatnak, ugyancsak az ivóvizbe juthatnak az ipari szennyvizekkel ürülő disruptorok pl. fenolok, perfluorooktánsav. A talajba, vizbe jutott disruptorok felhalmozódhatnak a talajból, vízből származó élelmiszerekben pl. növények, halak.

Ftálsav származékok olyan vegyi anyagok, amelyeket elsősorban műanyagok, PVC-eszközök lágyítására alkalmaznak. Műanyag termékekben találkozhatunk velük, ásványvizes palackokban, élelmiszerek műanyag csomagolásában. Megtalálhatóak a mosóporban kozmetikumokban, például haj- és körömlakkokban valamint parfümökben is. testápoló szerekben is. A ftálsav enyhe sav vagy lúghatásra, vagy enyhe hőhatásra (30 fok felett) képes kioldódni a műanyagból. A legveszélyesebb műanyag lágyító adalékanyagok közül a dibutil-ftalátok (DBP) illetve a tributil-ón vegyületek (TBT) az EU tiltó listáján szerepelnek.

Hatás a pajzsmirigyre: A ftálsav a jódtranszporter aktivitásának fokozásával hyperthyreosist okozhat.

Klórozott szénhidrogének

A poliklórozot bifenilek (PCB-k) olyan szerves vegyületek, melyek 10–60%-ban tartalmaznak klórt. A műanyagiparban, festékek, gumi és csomagolóanyagok növényvédőszerek gyártásánál alkalmazzák őket. Hatékonyan akadályozzák meg az elektromos tüzek keletkezését, ezért kondenzátorok elektrolitjaiban, transzformátorok hűtőfolyadékjának alkotórészeként szerepelnek.

Hatás a pajzsmirigyre: Hypo vagy hyperthyreosis. A hatásmechanizmus komplex: vetélkedés a hormonnal TBPA kötőhelyeiért, TSH receptor gátlás, pajzsmirigyhormon megváltozott kötődése a receptorához,a hormonok fokozott májmetabolizmusa

Amitriole mezőgazdasági gombaölőszer

Hatás a pajzsmirigyre: Hypothyreosis. A periferiás T4-T3 átalakulás gátlása a dejodinázra gyakorolt hatással.

Acethachlor növényvédőszer

Hatás a pajzsmirigyre: Hypothyreosis. Hatásmechanizmus a pajzsmirigy hormonok fokozott májmetabolizmusa

Polibrómozott bifenil észterek (PBDEs)

A PBDEs vegyületek felhasználása hasonló a PCB klórtartalmú vegyületekéhez, elsősorban a tűzvédelemben. Ha átitatják velük a textíliákat vagy más tárgyakat, akkor azok egy tűzben nem tudnak nagy intenzitással égni. A pajzsmirigy működésre gyakorolt hatás mechanizmusa azonos a PCB vegyületek hatásával.

Fenolok

A fenolok az aromás szénhidrogének hidroxil vegyületeinek összefoglaló megjelölése. A fenolokat elterjedten használják a gyógyszer, a növényvédőszer és a műanyag iparban, így az élővizek potenciális szennyezői lehetnek.

A benzofenon napvédő kozmetikumok alkotórésze, a bőrön át képes felszívódni.

Hatás a pajzsmirigyre: Hypothyreosis TPO gátlás különösen jódhiány esetén

Perfluoroktánsav (PFOA).

A perfluorooktánsavat különböző eszközök külső bevonására használják, tapadásgátló réteget képeznek edényeken, pizzás házhozszállító dobozokon, pattogatni való kukorica zacskóján belűl, papírtányérokon, fogselymeken, de akár samponokban is lehet.

Hatás a pajzsmirigyre: Hypothyreosis. Mechanizmus: a pajzsmirigy és a hipofízis csökkent érzékenysége a hormonhatásokra. Vetélkedés a hormonokkal a transzportfehérjék kötőhelyeiért, a pajzsmirigyhormonok leszorítása

Növények (golyvakeltők) (lásd ALTERNATÍV GYÓGYÁSZAT címszó)

Tiocianát (káposzta), Nitrátok (zöldlevelű növények) Szója

Hatás a pajzsmirigyre: Hypothyreosis. Mechanizmus a jódtranszporter aktivitásának csökkentése, TPO gátlás.

DOHÁNYZÁS

A dohányfüst egyik alkotórésze a cianid , ami thiocianáttá alakul át. Ennek a vegyületnek jól ismert gátló hatása van a pajzsmirigy működésére. Gátolja a jód felvételét , és a hormonképzést. A dohányfüstben más pajzsmirigyre gátlást gyakorló alkotórészek is vannak, pl. a T3 hormon kötődést akadályozzák a kötőhelyéhez (receptor), és receptor utáni szinten is hatnak a különböző szervekre (máj, izom stb.) Ebből következik, hogy a dohányzás rontja a meglévő hypothyreosist. A dohányzás legfontosabb hatása az, amit a Basedow-Graves kór kialakulásában, elsősorban szemtünetek rosszabbodásában játszik. A dohányosok között kétszer nagyobb a valószínűsége annak, hogy Basedow-Graves betegségük lesz, mint amilyen valószínűség a nem dohányosok esetén várható. A hyperthyreosis recidívájának valószínűsége is nagyobb. A dohányzó Basedow-Graves kóros betegek között a szemtünetek gyakorisága 4-14-szer nagyobb (különböző közlemények) mint a nem dohányzók körében. A szemtünetek foka általában súlyosabb a dohányosok között. Az enyhe szemtünetek nagyobb valószinűséggel mennek át súlyosabb formába a dohányosok között, A dohányzás rontja a szemtünetek kezelésének hatásosságát. Már vannak megfigyelések, amelyek szerint ha valaki elhagyja a dohányzást és ezt követően kap Basedow-Graves kórt, akkor a szemtünetek gyakorisága és súlyossága a nem dohányzókéval azonos mértékű.

  • FOKOZOTT MŰKÖDÉS (HYPERTHYREOSIS) – OKOK

Immun hyperthyreosis (túlműködés az immunrendszer közreműködésével)

  • Basedow-Graves kór (lásd BASEDOW-GRAVES KÓR címszó)
  • Pajzsmirigygyulladás autoimmun (lásd PAJZSMIRIGY GYULLADÁS-AUTOIMMUN
    címszó)
  • Szülés utáni pajzsmirigygyulladás – postpartum thyreoiditis (lásd SZÜLÉS UTÁNI PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK címszó)

Nem-immun hyperthyreosis (túlműködés nem az immunrendszer részvételével)

  • Pajzsmirigy autonómia

A pajzsmirigy már a magzati életben úgy fejlődik, hogy nem minden sejtje egyforma. A pajzsmirigysejtek működésbeli adottságaikban (jódfelvétel, hormonképzés) és növekedésbeli képességükben különböznek egymástól – ezt heterogenitásnak hívjuk. Jódhiányban, annak kompenzálására, egyes pajzsmirigysejtek szaporodni kezdenek (növekedési autonómia), mások nem. Az újonnan keletkezett sejtcsoportok (göbök) egy része képes a hormonképzésre, de születnek hormonképzésre alkalmatlan göbök is. A göbök jódhalmozó-hormontermelő képességét az izotópvizsgálat mutatja. Fokozottan halmoz az un. „forró göb”, nem halmoz az un”hideg” göb. A hormont képző göbök működése többé-kevésbé független a szabályozástól (TSH), ezért a működés tekintetében önállónak, vagyis autonómoknak tekinthetők. A működési autonómia abban nyilvánul meg, hogy lehetőség szerint minden elérhető jódot felvesznek a sejtek, és abból hormont készítenek. Hajlamosak arra, hogy a jóddal takarékoskodva inkább T3-t készítsenek, mint T4-et. A hormonképzés T3 felé történő eltolódása egy a jódhiányt ellensúlyozó mechanizmus. Az autonóm göbök bizonyos méretet elérve képesek olyan sok hormont termelni, hogy túlműködés lép fel. A hormonképzés foka nagyban függ a jódbevitel mennyiségétől. A nagyobb jódbevitel a göbök rendelkezésére álló jód mennyiségét, és ezáltal a hormonok szintézisét jelentősen fokozza (jódtartalmú gyógyszer, fertőtlenítőszer, kontrasztanyag stb.) Az autonóm működésű göb lehet egyszeres vagy többszörös. Az egyetlen göböt autonóm adenoma névvel is jelölik, ha túlműködéssel okoz, akkor a toxikus adenoma név is használatos. A toxikus szó itt a túlműködést jelöli, mert az angolszász irodalom előszeretettel használja a fokozott hormontermelésre a thyreotoxicosis megnevezést. Az autonómia másik megjelenési formája, ha nem csupán egyetlen, hanem számos túlműködésre képes göb fejlődik ki a pajzsmirigyben. Ha az ilyen több göbös struma túlműködést okoz, akkor a toxikus multinodularis struma elnevezést szokták használni.

A működési autonómia létrejöttében a jódhiánynak nagyon fontos szerepe van, így érthető, hogy a kellő jódellátottságú országokban (pl. USA) az autonóm göbös struma ritka. Viszont a jódhiányos országokban az autonómia gyakrabban okoz pajzsmirigy túlműködést, mint a Basedow-Graves kór. Németországban az összes túlműködés kb. 60%-a az autonóm göbös strumák számlájára írható. Magyarország is jódhiányos, nálunk is az autonómia gyakori előfordulásával számolhatunk.

A jódhiányon kívül az autonóm göbök kialakulásában az öröklődés is meghatározó tényező. Az autonóm göbök egy része szerzett mutáció következtében alakul ki.

Nem immunhyperthyreosis ritkább okai

  • Szubakut thyreoiditis (lásd PAJZSMIRIGYGYULLADÁS- SZUBAKUT címszó)
  • hCG (human choriogonadotropin) okozta – a TSH receptort a hCG hormon fokozottan serkenti
    előfordul: hCG-indukálta hyperthyreosis a terhesség alatt
    (lásd: TERHESSÉG-FOKOZOTT MŰKÖDÉS címszó)
    hCG-t termelő daganatok (hydatiform mola, choriocarcinoma,
    tüdő tumor, férfiakban here tumor,)
    TSH receptor mutáció, ami túlérzékennyé teszi a receptort a hCG iránt (familiáris)
  • Citokinek indukálta (lásd INTERFERON , CITOKINEK címszó)
  • Jódindukálta (lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET, AMIODARONE (CORDARONE) címszó)
  • TSH termelő hipofízis tumor

A TSH termelő hipofízis adenoma ritka betegség. Az általa termelt TSH az esetek egy részében szerkezetileg eltér a normális TSH-tól, biológiailag inaktív és nem képes serkenteni a pajzsmirigy működését, a következmény hypothyreosis lesz. Az esetek más részében a TSH biológiailag aktív, fokozott mértékben termelődik, stimulálja a pajzsmirigyet, túlműködés jön létre, a pajzsmirigy mérete növekszik. Akkor gondolunk centrális hyperthyreosisra, TSH termelő hipofízis adenomára, ha a pajzsmirigyhormonok (T4, T3) szintje a vérben magas, ennek ellenére a TSH nem szupprimált, hanem normális, esetleg kissé emelkedett. Az agyfüggelék mirigy (hipofízis) magmágneses rezonancia (MRI) vizsgálatával ábrázolható a jóindulatú daganat (adenoma). Az MRI segít elkülöníteni a hasonló hormonkonstellációval járó pajzsmirigyhormon rezisztencia kórképtől, ahol az MRI lelet negatív. TSH termelő hipofízis adenomát sebészileg el kell távolítani. Amennyiben a daganatot nem sikerült teljes egészében kivenni, akkor külső besugárzás és gyógyszeres kezelés is szükséges. A hipofízis műtét és vagy sugárterápia után a beteg átmenetileg vagy tartósan pajzsmirigyhormon pótlásra szoruhat.

  • Pajzsmirigyhormon rezisztencia,

A betegség lényege, hogy a szövetek, szervek kevésbé érzékenyek a pajzsmirigyhormon iránt, mint normálisan. A kellő biológiai hatás eléréséhez több pajzsmirigyhormonra van szükség, ezért a vérben magasabb FT4 és FT3 szintet találunk. Ugyanakkor, mivel az agyfüggelék mirigy (hipofízis) is kevésbé érzékeny, így a magasabb pajzsmirigy hormonszint nem képes elnyomni a TSH elválasztását. Tehát normális vagy kissé emelkedett TSH-t, magasabb FT4-et és FT3-at mérünk. Klinikailag a betegek lehetnek, euthyreotikusak, hypothyreotikusak vagy hyperthyreoticusak . Általában strumájuk is van. A betegség oka a pajzsmirigyhormon receptor (TRbeta) gén vagy a cofactor gén mutációja. A mutáció keletkezhet újonnan, de túlnyomórészt öröklött. Ha pajzsmirigyhormon rezisztenciában szenvedő beteget találunk, akkor a családtagokat ebben az irányban meg kell szűrni. A pajzsmirigyhormon rezisztencia elkülönítendő a hasonló hormonkonstellációval járó, TSH- t termelő hipofízis adenomától.

  • Familiáris nem-autoimmun hyperthyreosis

1982 óta ismert, ritka, családi halmozódást mutató betegség. A közölt családok száma 40 alatt van. A betegség lényege, hogy a TSH kötőhelye, a TSH receptor, folyamatosan túlműködő állapotban van, a pajzsmirigysejtet fokozott hormonképzésre serkenti. Az ok a TSH receptor mutációja. Hyperthyreosis tüneteit észleljük, de nincs szemtünet, nincsenek pajzsmirigy ellenanyagok , nincs stimuláló ellenanyag (TRAK), a citológiai nem mutat nyiroksejtes beszűrődést, az UH nem mutat göböket ( elkülönítés az egy vagy többgócú autonomiától). A betegeknek általában strumája van. A bizonyíték a TSH receptor genetikai vizsgálata szolgáltatja, a génben kimutatott mutáció. Mivel a gátlószeres kezeléssel csak átmenetileg lehet eredményre jutni, a gyógyszer kihagyása után a pajzsmirigy túlműködése visszatér, ezért a teljes pajzsmirigyet el kell távolítani ( műtét, radiojód terápia). Ezután a beteg élete végéig hormonpótlásban részesül.

  • Pajzsmirigyrák

A pajzsmirigyrák okozta hyperthyreosis nagyon ritka. Úgy derül ki, hogy a beteg hormonértékei túlműködésre utalnak, a szcintigramon egy vagy több túlműködő „forró” göböt látunk, a citológia pedig pajzsmirigyrákot mutat. A daganat legtöbbször follicularis carcinoma, de előfordul a papilláris rák is. A forró göbök kb. 1 %-a rosszindulatú. A kezelés ugyanaz, mint a „hideg” göb pajzsmirigyrákok esetében, műtét és radiojód terápia. A műtét előtt a T4 és T3 szintet gátlószeres kezeléssel (Metothyrin) a normális tartományba kell csökkenteni. A túlműködő pajzsmirigyrák is képes áttéteket adni, ezek az áttétek az egésztest radiojód felvételen fokozott aktivitású helyekként láthatók.

  • Hyperthyreosis factitia

Pajzsmirigyhormon véletlen vagy szándékos túladagolása idézi elő. Szándékos túladagolással akkor találkozunk, ha az elhízott betegek fogyasztószernek gondolják a pajzsmirigy hormonokat. A kezelés a pajzsmirigyhormon abbahagyásából áll, szükség lehet a szapora pulzust, ritmuszavarokat befolyásoló gyógyszerekre (pl. propranolol).

  • Sugárzás okozta
    (lásd RADIOJÓD KEZELÉS-JÓINDULATÚPAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK címszó)
  • Dystopiás pajzsmirigy okozta – struma ovarii

Ritka daganat, az összes petefészek daganat kevesebb, mint 1 százaléka. A petefészek dermoid vagy teratoma daganata túlnyomórészt pajzsmirigysejteket tartalmaz. A struma ovarii okozhat pajzsmirigy túlműködést is, de csak az esetek nem több mint, 10 %-ában. A petefészekben rendellenesen előforduló pajzsmirigyszövet általában jóindulatú. 5-10 %-ban viszont rosszindulatú, papilláris vagy follicularis rák, belőle kimutatható lehet a BRAF mutáció. Csak ritkán ad áttétet. A medence UH, CT vagy MRI vizsgálata egy vagy mindkét petefészekben kóros megnagyobbodást mutat. Ezt követően izotóp vizsgálatot kell végezni, és a petefészekben struma ovarii esetén radiojód halmozás látható. Ugyanezen vizsgálat során a nyakon, a pajzsmirigy normális helyén, nincs jódfelvétel vagy csak szerény mértékben detektálható. A megoldás műtéti. Amennyiben a petefészekben talált pajzsmirigyszövet rák, akkor a műtétet izotópterápiának kell követnie.

  • Veleszületett Basedow-Graves kór

Az újszülöttek Basedow-Graves kórja ritka betegség. 100 anya közül, akinek a Basedow-Graves kórja volt vagy van , összesen kettőnek lesz az újszülöttje hyperthyreoticus. Akkor észlelhető, ha az anyának aktív Basedow-Graves kórja van, és a TSH receptort serkentő ellenanyag a lepényen keresztül átjut a magzatba. A magzati életben kifejlődő hyperthyreosis meggyorsítja a csontosodást, a koponya varratok hamarabb záródnak, akadályozhatják az agy fejlődését, esetleg a szellemi fejlődésben is visszamaradás lehet. Az újszülöttek Basedow-Graves kórja néhány hónap alatt magától meggyógyul, ahogy az anyából átkerült serkentő ellenanyag elfogy. Néha szemtünet is észlelhető. Előfordult, hogy a kétpetéjű ikrek közül az egyik csecsemőnek volt, a másiknak nem volt veleszületett Basedow-Graves kórja.

  • Veleszületett sporadikus nem-autoimmun hyperthyrosis – az ok a TSH receptor mutációja, mechanizmusa azonos, mint a familiáris nem-autoimmun hyperthyreosisé, a diagnosztika és terápia is azonos. Ritka, eddig kevesebb, mint 20 esetet írtak le a világon.
  • Veleszületett autonóm adenoma hyperthyreosissal – ritka

FOKOZOTT MŰKÖDÉS TÜNETEK

A pajzsmirigy túlműködés tünetei nagyon változatosak, a hyperthyreosis súlyosságától, a kiváltó októl, az életkortól, a társuló egyéb betegségektől függően.

A fokozott hormon elválasztás által „túlpörgetett” anyagcsere általános és specifikus szervi tüneteket, panaszokat okoz. Nem kötelező, hogy minden tünet, panasz meg legyen. Van, akinek csak pitvarfibrillációja van, másnak egyedül szívelégtelenség a kórkép, van aki csak fogy, van akinek más nincs, mint apátiája.

(lásd: BASEDOW-GRAVES KÓR –TÜNETEK címszó)

Általános tünetek :
gyengeség, fáradékonyság, súlyvesztés, meleg tűrés romlása, ingerlékenység.

Szervi tünetek :

  • pajzsmirigy: megnagyobbodás, göbök, surranás hallható  a pajzsmirigy felett
  • szív és keringés: sinus tachycardia, pitvarfibrilláció, palpitáció, arteriás hypertonia, szívzörej, dyspnoe, szívelégtelenség
  • (lásd Szívműködési zavarok címszó)
  • bőr és függelékek:  meleg tenyerek, profúz izzadás, hajhullás, pretibialis myxoedema, a körmök gyorsabban nőnek
  • szem-  csillogó tekintet, tágabb szemrés, szemhéjoedema, exophthalmus (lásd BASEDOW-Graves KÓR- Szemtünetek  címszó)
  • idegrendszer és psziché:  idegesség, belső feszültség, félelemérzet, alvászavar, tremor, ritkábban: apátia, depresszió,  érzelmi labilitás, pszichózis
  • izom:  izomgyengeség, főleg a comb és a felkar, izomsorvadás , periodikus izombénulás (paralysis)
  • csontok: osteopenia, osteoporosis, akropachia (lásd Csontritkulás címszó)
  • emésztőrendszer: az étvágy megváltozása ( rohamszerű éhségérzet, anorexia)  naponta több formált széklet, ritkán hasmenés, epigastrialis panaszok, teltségérzet, (lásd Széklet címszó)
  • szexuális funkciók -nők: a menstruáció kimaradása, ritkábbá válása, rövidebbé válása, csökkent fogamzóképesség, koraszülés,

férfiak: a sexuálisérdeklődés csökkenése, merevedési zavarok, impotencia, gynecomastia (nőies mellek)

  • anyagcsere: fokozott anyagcsere fogyással, ritkán súlygyarapodás és elhízás, alacsony koleszterin, fokozott inzulinigény

Hyperthyreosist utánzó, attól elkülönítendő kórképek: 

  • Neurosis, pánikbetegség – remegés, nyugtalanság, személyiség változás,
  • Parkinzonizmus és egyéb tremorral járó kórképek
  • Menopausa:  hőhullámok, menses zavar
  • Phaechromocytoma- noradrenalint,adrenalint, dopamint fokozottan termelö daganat,  a szimpatikus idegrendszer túlsúlyára jellemző tünetek:  magas vérnyomás, szapora szívdobogás, izzadás
  • Gyógyszer  túladagolás  és elvonás : alkohol, nyugtatók (benzodiazepin, barbiturat), kokain
  • Tachycardiával járó szívritmuszavarok
  • Elsődleges izombetegség (primaer myopathia): izomgyengeség, emelkedett CK, kóros EMG,
  • Hyperemesis gravidarum – a terhesség korai szakaszában nehezen csillapítható hányás
  • Rosszindulatú daganatok: gyengeség, fogyás, esetleg alacsony koleszterin
  • Mellékvesekéreg elégtelenség (hypadrenia) : gyengeség, fogyás

GÖBÖS STRUMA

A struma (golyva) a pajzsmirigy megnagyobbodása. Megnagyobbodhat egyenletesen az egész mirigy, ez diffúz strumának hívjuk. Keletkezhetnek benne csomók (göbök). Lehet, hogy csak egy göb van a pajzsmirigyben, de lehet több is.

  • Számos betegség okozhat göböt a pajzsmirigyben:

Gyakori:
Jódhiány (kolloidos hyperpasiás göb)
Pajzsmirigy rosszindulatú daganata
Jóindulatú pajzsmirigy daganat (adenoma)
Ciszta-folyadéktartalmú tömlő
Autoimmun pajzsmirigygyulladás
Körülírt szubakut gyulladás
Bevérzés

Ritka:
Pajzsmirigy lymphoma
Granulomás betegségek (sarcoidosis)
Daganatáttét a pajzsmirigyben
Egyéb jóindulatú daganat a pajzsmirigyben (lipoma)
Pajzsmirigyben elhelyezkedő mellékpajzsmirigy adenoma, ciszta

Az egygöbös struma
       90 %-a jóindulatú elváltozás, 10 %-a rosszindulatú daganat

Többgöbös (multinoduláris) struma:

A fiatalkori diffúz strumák az életkor előre haladtával több göbös strumává válnak.

A göbök kolloidosan átalakulnak, szövetelhalások, bevérzések, ciszták keletkeznek a göbökben, hegesedés, meszesedés fejezheti be a göbösödés folyamatát. A típusos multinodularis golyvában a degeneratív változások minden fázisát megtalálhatjuk. A golyva növekedése során lefelé beterjedhet a szegycsont alá (retrosternalis), ritkábban mélyebbre, a mellkasba is (intrathoracalis).

A göbösödés okai
A pajzsmirigyben keletkező göbök, csomók keletkezésének több oka van, ezek közül a legjelentősebb a jódhiány és a genetikai hajlam.

  • Jódhiány (lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLETcímszó)
  • Genetikai faktorok

A göbös struma nem kizárólag a jódhiányos országokban fordul elő. Jódhiányos vidéken sem lesz mindenkinek strumája, és a jód profilaxis nem mindenkinek akadályozza meg azt, hogy a strumája legyen. A struma genetikai és környezeti faktorok együttesének eredménye. A genetikai vizsgálatok a betegek pajzsmirigyében számos különböző mutációt igazoltak, amelyek strumára hajlamosítanak. A struma családi halmozódása nagyon régóta ismert megfigyelés.

  • Egyéb strumigén faktorok

A növényi eredetű élelmiszerekben számos olyan vegyület van, amelyek a jódfelvételt, pajzsmirigyhormonok szintézisét gátolják és ennek kompenzálásaként a pajzsmirigy megnövekszik. Elsősorban a keresztesvirágúak tartalmaznak ilyen anyagokat (pl.kelkáposzta). De van golyvakeltő vegyület a kölesben, tormában, fehérrépában stb., ezek túlzott fogyasztása strumát okozhat.

  • Dohányzás

A dohány is golyvakeltő növény. A dohányfüstben tiocianát található, amit, ha belélegezünk, akkor az pajzsmirigybe kerülve a mirigyet jódszegénnyé teszi, és a struma növekszik. A tiocianát gátolja a pajzsmirigy jódfelvételét és az anorganikus jodid szerves formába történő átmenetét (organifikáció, hormonképzés)

Jódhiányban napi 20 cigaretta elszívása szignifikánsan növeli a pajzsmirigy térfogatát. Növeli a túlműködő göbös struma kialakulásának valószínűségét.

  • Terhesség

Terhességben a jódszükséglet nagyobb. Az egyik ok az, hogy a terhességben a vese működése fokozódik (a glomerularis filtráció nő) ezáltal a vizelettel történő jódürítés növekszik. A terhességben a nagyobb jódigény másik oka, hogy a magzatnak saját pajzsmirigye, hormonszintézise van, amihez a jódot az az anyától kapja. Ha a terhes anya nem fogyaszt elég jódot, akkor a terhesség alatt nő a strumájának mérete. Megfelelő jódellátás esetében ez növekedés minimális vagy egyáltalán nem következik be. A legtöbb magzatvédő vitaminkészítmény jódot is tartalmaz (általában napi 150 ug jodid).

  • Szexuálhormonok

A női szexuálhormonok, különösen az ösztrogén növekedési faktorként szolgál a pajzsmirigysejtek számára. Valószínűleg ez ad magyarázatot arra, hogy miért gyakoribb a nők között a pajzsmirigybetegség. Ösztrogénhormon gátlókkal a struma növekedése megakadályozható.

  • Ivóvíz

A jódhiányon kívül a golyvaképződésben szerepet játszik az ivóvíz magas kálcium („meszes víz”) és magas fluor tartalma is, mert e két elem a jód antagonistája, gátolják a jódfelvételt, a hormonszintézist.

  • Göbös struma – molekuláris szinten

Nem minden pajzsmirigysejt egyforma, már az ember megszületéskor sem. Különböznek egymástól működésbeli (jódfelvétel, hormonképzés) és növekedésbeli adottságaikban- ezt heterogenitásnak hívjuk. Jódhiányban egyes pajzsmirigysejtek szaporodni kezdenek (növekedési autonómia), mások nem. Ezek az újonnan keletkezett sejtcsoportok (göbök) egy része képes a hormonképzésre, de születnek hormonképzésre alkalmatlan göbök is. A hormonképző göbök működése többé-kevésbé független a szabályozástól (TSH), ezért autonómoknak nevezzük őket.

GÖBÖK- KEZELÉS

A rosszindulatú göb, vagyis a pajzsmirigyrák egyértelmű, vitathatatlan műtéti javallatot jelent.

A jóindulatú göbös struma kezelését illetően nincsenek általános szabályok, a választandó terápia a struma méretétől függ, okoz-e nyomási tüneteket, panaszokat, milyen a hormontermelés mértéke, a göb képes-e felvenni az jódizotópot.

A lehetőségek:

  • Megfigyelés.
    Időszakos klinikai kontroll és a göbök méretváltozásának követése ultrahanggal. Időskorban a göbök általában lassan növekszenek
  • Gyógyszeres kezelés.

Gyógyszeres kezelés előfeltétele az, hogy a göb rosszindulatúságát biztosan ki lehetett zárni.

Jód adása (jodid formában).

Akkor indokolt, ha a strumagöb jódhiány miatt alakult ki. A pajzsmirigy göbök kb. 20%-a lesz kisebb a tartós jódkezelés hatására. Az autonom működésű göböt (fokozottan jódfelvevő göböt mutat az izotóp vizsgálat un.„forró göb”) ne kezeljük jóddal, mert már napi 200 ug jód rendszeres szedése képes a göb túlműködését előidézni. .

Pajzsmirigyhormon (levothyroxin)

Elsősorban a hypothyreosissal járó autoimmun thyreoiditisben várható, hogy a göbök kisebbek lesznek. Más esetekben a pajzsmirigyhormon szedésétől a göb általában nem lesz kisebb, de esetleg az újabb göbök megjelenése késleltethető, megakadályozható. A nagy adagú, TSH szuppressziót (<0,3 mIU/mL) célul kitűző, levothyroxin kezelésnek mellékhatásai lehetnek (szív, csontritkulás).

A göbös struma gyógyszeres kezelésének eredményei nem kielégítőek, és kevésbé meggyőzőek, mint a diffúz struma gyógyszeres kezelése során tapasztaltak.

  • Műtét.
    (lásd MŰTÉT, MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK címszavak)

A jóindulatú struma műtétje indokolt, ha a göbös struma nagy, nyomási tüneteket okoz. Indokolt a műtét akkor is, ha az egy vagy többgöbös struma pajzsmirigy túlműködést idéz elő, és a beteg nem vállalja a radiojód kezelést. A műtétnek kozmetikai indikációja is lehet.

Radiojód kezelés
(lásd RADIOJÓD KEZELÉS-JÓINDULATÚ PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK címszó)

Javallat:

Hyperthyreosis, melynek oka  egy vagy több göb

Normális működéssel járó göbös struma, ha:

a műtét kockázata nagy (altatás, egyéb kísérő betegségek)

a betegnek korábban már volt műtétje és a struma kiújult,

a betegnek hangszalag bénulása van (műtéti szövődmény)

a beteg visszautasítja az operációt

  • A göb elroncsolása alkohollal, hővel

Alkoholos roncsolás.

A beavatkozás lényege, a bőrt egy vékony tűvel átszúrva, a pajzsmirigy göbbe tömény alkoholt fecskendeznek, a tű helyzetét ultrahanggal ellenőrzik. A tömény alkohol hatására a pajzsmirigy göb szövete elhal. Helyét hegszövet foglalja el. Az alkohol mennyisége a göb nagyságától függően 2- 5 ml. Ultrahanggal követni lehet, hogyan oszlik szét az alkohol a göbön belűl. A kezelést heti 2-3 alkalommal meg kell ismételni, összesen 4-6 injekció szükséges. A beavatkozást a legtöbb beteg jól viseli. Az injekció után lehet a nyakban feszítés, az állkapocs felé sugárzó fájdalom, hőemelkedés, helyileg kis vérömleny. A pajzsmirigy lebeny hátsó-alsó részében lévő göb alkoholos roncsolása során, a közelben futó, a hangszalag működését szabályozó, recurrens ideg veszélyeztetett lehet. Az ideg átmeneti károsodása rekedtséget okozhat, ami legfeljebb 3 hónapon belül magától megjavul. Az alkoholos roncsolás elsősorban az egyetlen túlműködő göb (autonóm adenoma- „forró göb”) kezelésére jön szóba, ha a radiojód kezelés vagy a műtét valamiért nem végezhető el. Az alkoholos roncsolás után a hyperthyreosis 2-3 hónapon belül megszűnik. A TSH normalizálódik, a göb kisebb lesz, a szcintigramon a forró göb helyén jódot nem dúsító „hideg” terület látható. A túlműködő göb által korábban elnyomott pajzsmirigyrészek „felélednek”, jódfelvevővé válnak. A betegek háromnegyed részét sikerrel lehet kezelni. A túlműködő göbön kívül kezelhetők alkoholos roncsolással a pajzsmirigyciszták, a nem túlműködő göbök, a pajzsmirigyrák nyaki nyirokcsomó áttétei is A krónikus veseelégtelenségben szenvedő, dializált betegek másodlagos mellékpajzsmirigy túlműködése (szekunder hyperparathyreosis) esetében is szóba jöhet, mint terápiás lehetőség, a megnagyobbodott mellékpajzsmirigy alkohol injekcióval történő roncsolása.

Roncsolás hővel.

  • Lézer fotokoaguláció

Helyi érzéstelenítés után a bőrön át ultrahang vezérléssel a pajzsmirigy göbbe egy vagy esetleg két tűt szúrnak. A tű üregén át egy vékony optikai szálat vezetnek be a pajzsmirigy göbbe. A szál vége szabadon a roncsolandó területbe ér. Az optikai szállal lézerfényt vezetnek a pajzsmirigygöbbe. A lézerfény által keltett hőhatás elroncsolja a pajzsmirigyszövetet. A göb kisebbé válik, ha túlműködött, akkor a túlműködése megszűnik. A beavatkozás előnye, hogy a beteg nyakán nem lesz heg, olyan betegnek is elvégezhető, aki nem alkalmas a műtétre, a radiojód terápiát pedig visszautasítja. A beavatkozáshoz enyhe szedálás szükséges, olyan szintű, mint amit, a gyomortükrözésnél is alkalmaznak. A lézer fényt kb. 10-12 percig kapcsolják be. Az egész beavatkozás nem tart tovább, mint fél óra, járóbetegként elvégezhető, nem jár fájdalommal.

  • Radiofrekvenciás abláció

Hasonló a lézerfényes roncsoláshoz, a göbbe szúrt tű üregén át egy elektródát vezetnek a pajzsmirigy szövetbe. Az elektródán keresztül radiofrekvenciás hullámokat juttatnak a roncsolandó területbe, ezek a hullámok keltik a roncsoló magas hőt. A beavatkozás járó betegként, helyi érzéstelenítésben elvégezhető. Átmeneti hangszalag bénulás előfordulhat, hasonlóan az alkoholos kezeléshez, ennek gyakorisága kb. 3%. A radiofrekvenciás abláció hazánkban is elérhető.

  • Nagy intenzitású fókuszált ultrahanghullám

A beavatkozáshoz nem kell tűt szúrni a pajzsmirigybe. A fókuszált, összetartó (konvergáló) ultrahanghullám nyalábbal a bőrön keresztül megcélozzák az elpusztítandó pajzsmirigyterületet. Az eljárás ahhoz, hasonlít, mint amikor egy nagyítóval összegyűjtjük a nap sugarait és a fókuszpontba helyezett papírlapba lyukat tudunk égetni. A pajzsmirigyben lévő fókuszpontban a hőmérséklet 80ºC lesz, és kb. egy rizsszemnyi terület elhal. Egy kezelés 20-30 percig tart, helyi érzéstelenítésben történik, az elpusztítandó terület nagyságától függően többször meg kell ismételni.

HAJHULLÁS

A hajnak két része van, az egyik az élő hajgyökér, másik a hajgyökérből kinövő élettelenné váló hajszál. A hajgyökér aljának kiszélesedését hajhagymának nevezzük. A hajhagymában gyorsan osztódó mátrixsejtek vannak, ezek termelik a hajszálat. A haj növekedése közben eléri, majd túlhaladja a fejbőr felszínét. A hajszál külső rétegeit élettelen, elszarusodott, megszilárdult mátrixsejtek alkotják. A gyökérben lévő faggyúmirigyek által kiválasztott faggyú a hajat és fejbőrt zsírozza, megakadályozza, annak kiszáradását.

A haj életciklusa növekedési, átmeneti, és nyugalmi szakaszból áll. Egy hajszál növekedési szakasza 2-6 évig tart, ez havi 1-2 cm növekedést jelent. Az átmeneti fázisban a haj növekedése megáll, ez a szakasz két-három hét. Ezt követően a három hónapos nyugalmi fázisban szünetel a hajgyökér működése, a hajhagyma elhal. A nyugalmi szakasz végén a hajgyökér új hajhagymát hoz létre, ebből új hajszál kezd növekedni. Az új hajszál kitolja a régit. Fiatal korban a sötét hajúaknak 60 ezer hajszáluk van, a szőkéknek 150 ezer. A női nemi hormonok hatására a nők haja dúsabb és vastagabb, mint a férfiaké.

A növekedési fázisban a haj közvetlen kapcsolatban áll a vérrel, a nyirokkal és a sejteken kívüli folyadékokkal, innen veszi fel a szükséges tápanyagokat. A haj növekedést a tápanyaghiány, betegségek, gyógyszerek lassíthatják. A haj szerkezete károsodik, szárazzá, törékennyé, fénytelenné, rugalmatlanná válik.

Az életkor előrehaladtával nem pótlódik minden kihullott hajszál. 40 éves korra a hajszálak 20%-ának elvesztése nem tekinthető kórosnak. Kóros hajhullásról akkor beszélünk, ha a hajveszteség tartósan meghaladja a napi 60 szálat, mások szerint, ha több mint napi 100 szál.

Hormonális és anyagcsere hatások a hajra

Pajzsmirigy

A pajzsmirigy hormonok hatnak a haj növekedésére, a nyugalmi (telogén) fázisra és a növekedési fázisra (anagen) egyaránt. Befolyásolják a haj állagát, sőt a pigmentációját is. Hyperthyreosisban a haj növekedése meggyorsul, tapintata finom és puha. A haj diffúz megritkulása is megfigyelhető. Állatkísérletben a pajzsmirigyhormon injekciókkal kiváltott túlműködés állapotában a szőrzet megritkult.

Hypothyreosisban a haj növekedésének megindulása meglassul. a növekedés időtartama megnyúlik. A haj megritkul, száraz, durva tapintatú. Miután pajzsmirigy túlműködés és az alulműködés egyaránt képes hajhullást okozni, ezért mindkét esetben a normofunkció elérésére kell törekednünk. A helyzetet komplikálja, hogy a hyperthyreosis kezelésére adott metimazol vagy propyltiouracil is okozhat hajhullást. Van, akinek a hypothyreosisban adott thyroxin pótlás hozza elő a hajhullását, főleg ha túlzott mennyiségben szedi a beteg a pajzsmirigyhormont.

A pajzsmirigybetegségek mellett mindig kell a hajhullás egyéb okait is keresnünk, hormonális hatások, tápanyag, nyomelem, vitaminhiány, gyógyszerek mellékhatása, a fejbőr betegségei. Pl. a hyperthyreoticus beteg tartósan béta blokkolót szed, vagy a pitvarfibrillációja miatt véralvadásgátló kumarin származékot, a hypothyreoticus betegnek vashiánya van, koleszterin csökkentőt szed, az autoimmun pajzsmirigy betegnek coeliákiája is van, a szülés után fellépő hajhulláson kívül a betegnek szülés utáni pajzsmirigygyulladása is van (postpartum thyreoiditis) stb.

Egyéb hormonhatások

Öröklött férfias típusú kopaszodás: genetikai eredetű, a nőket is érintheti

Férfi hormonok túlsúlya nőkben férfias típusú hajhullás észlelhető. Mérendő szérum testosteron, dihidrotestosteron, androstendion, DHEAS, cortisol, prolactin, vizelet steroidhormon metabolitok),

Gyakoribb kórképek, állapotok amelyekben előfordulhat: Polycystás petefészek (PCOS), menopauza, elhízás,

Androgen hatású steroid gyógyszerek

a hajhullás valószínű: Mesterolone (gyógyszer neve: Proviron )

kevésbé valószínű: Testosterone (Androgel), Nandrolone (Retabolil)

Fogamzásgátló tabletták főként a progeszteron-alapúak – férfihormon ellenes hatással is rendelkeznek, csökkentik a nőkben a szérum tesztoszteron szintjét. Ha abbahagyják a tabletta szedését, megszűnik a hajhullás elleni védő hatás is. Van, akinek a fogamzásgátló szedése közben hullik a haja.

Terhesség A szülést követően a női nemi hormonok szintje csökken, és relatív férfihormon túlsúly alakul ki. A hajhullás, általában a szülés után pár hónappal jelentkezik. A szülést követő hajhullás néhány hónapon belül magától megszűnik. Előfordulhat hajhullás a terhesség alatt is, ez általában nem hormonális eredetű, hanem vitamin, nyomelem hiány okozza.

Diabetes képes gátolni a haj normális életciklusát, hamarabb kerül nyugalmi szakaszba. Amikor a haj kezd visszanőni, akkor a növekedés üteme lassabb, mint a normális.

Hiányállapotok

Vashiány A szérumban mérhető ferritin szintje a szervezet vastartalmával arányos. A haj számára szükséges ferritin szintnek nőkben el kell érnie legalább a normális tartomány közepét (80 ug/L).

Fehérjehiány Felszívódási zavar( gyomorsav hiány), elégtelen fehérje bevitel–diéta,túlzott fogyókúra.

Nyomelemek, vitaminok hiánya megmérendő : cink, réz, magnézium, D vitamin, B12,

Gluten Coeliakiában a vékonybél bolyhai sorvadnak, a bélfal áteresztővé válik és a véráramba félig emésztett, a hajra toxikus anyagok kerülhetnek. Ugyanakkor a haj számára fontos tápanyagok nem szívódnak fel kellő mértékben.

A fejbőr betegségei

A gyakoribbak: a pikkelysömör, gyulladások. Gombás fertőzés pl. a Candida folliculitis. Hypothyreosisban a haj kevesebb faggyút termel, emiatt a Candida albicans el tud szaporodni a fejbőrön, gyulladást, hajhullást okozva.

A haj tartós feszülésével járó hajviseletek, amilyen például a konty és a lófarok.

Kozmetikumok, hajfestékek.

Gócok

A góc egy szerv krónikus gyulladása, ahonnan a kórokozók vagy azok toxinjai a szervezet más területére jutva ott betegséget idéznek elő, pl. hajhullást, izületi panaszokat. Gócként leggyakrabban a gyulladt mandula, fog, középfül, arc- és homloküreg, petefészek, epehólyag, vakbél szerepel.

Lázas betegségek

A magas láz, pl influenza, tifusz, megakasztja a haj növekedési szakaszát hajhulláshoz vezet.

Gyógyszerek

A haj növekedési fázisát zavarják meg. Sok esetben az elpusztítandó baktériumok, vírusok , kemoterápia esetén a rákos sejtek, mellett a szervezet egészséges, gyorsan növekedő sejtjeit (például a hajgyökér körülieket) is megtámadják a gyógyszerek.. Ez vezethet a haj hullásához, amely azonban a legtöbb esetben megszűnik, amint a gyógyszeres kezelés befejeződik.

Kemoterápiás szerek

Immunszuppreszív szerek

Szisztémás antibiotikumok,

Antivirális szerek,

Gomba elleni szerek

Epilepszia kezelésére alkalmazott valproinsav (Convulex), levetiracetam (Keppra)

Pikkelysömör kezelésére használt szerek, elsősorban az acitretin és az etretinát

Akné kezelésére alkalmazott A-vitamin kis mennyiségben védi a hajhagymákat, nagy mennyiségben hajhullást okozhat.

Antidepresszánsok Fluoxetin, triciklikus antidepresszánsok (amitriptilin, imipramin,)

Lítium bipoláris zavarokra adják, a haj elvékonyodik, ugyanakkor a gyógyszertől hypothyreosisa is lehet a betegnek

Vérnyomáscsökkentők a még fejletlen hajszálakat nyugalmi fázisban tarthatják béta-blokkolók ACE gátlók, vízhajtók

Nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) közülük elsősorban az ibuprofén

Véralvadásgátlók közülük elsősorban –a kumarin származékok

Koleszterin szint csökkentők közülük elsősorban –a statinok

Egyéb okok
Stressz: munkahely elvesztése, haláleset, válás, egyéb súlyos gondok

Trichotillomania : a haj kényszeres tépkedése, csavargatása

Alopecia areata –foltos hajhullás

Amennyiben a hajhullás nem diffúz, hanem körülírt kerek foltokban jelentkezik, akkor a gócokon kívül autoimmun betegségeket is kell keresnünk. Elsősorban autoimmun thyreoiditist, valamint szisztémás autoimmun kórképeket (pl. SLE). A diabetes is kizárandó.

HORMONKÉPZÉS A PAJZSMIRIGYBEN

Jódfelvétel

A hormonképzés első lépése, hogy a táplálékkal a szervezetbe jutott jód a bélben jodid ionná redukálódik, majd felszívódik. A keringésből a jód nagy része a pajzsmirigybe kerül. A pajzsmirigybe fel nem vett rész kiürül a szervezetből, túlnyomóan a vizelettel és kevesebb a széklettel. A jodidot a pajzsmirigysejt belsejébe jódpumpa a Na+/I- Symporter (NIS) juttatja be (jódfelvétel-trapping). A NIS egyidejűleg két atom nátriumot és egy jodid iont szállít a pajzsmirigysejtbe. A jódfelvételben a pendrin nevű fehérje is szerepet játszik. A TSH serkenti a pajzsmirigy jódfelvételét. Ugyancsak fokozza a jódfelvételt, ha a pajzsmirigyben kevés a jód, más szóval jódszegény a mirigy. A NIS nem kizárólag a pajzsmirigyben fordul elő, hanem a nyál és izzadságmirigyekben, az agyban a plexus chorioideusban, a gyomorban és az emlőben is. Ezekben a szervekben csak jódfelvétel van, a felvett jódból nem képződik hormon.

Hormonszintézis

A pajzsmirigybe került jódból és a tirozin aminosavból több enzim közreműködésével, számos közti lépéssel(monojódtirozin,dijódtirozin), hormonok keletkeznek. Az enzimek közül a legfontosabb a thyroid peroxidáz (TPO). A kész hormonok az L-thyroxin (L-T4), ami molekulánként 4 jódatomot tartalmaz és az L-trijódthyronin (L-T3), ami molekulánként csak 3 jódot. Jódhiány esetén a T3 előállítása fokozódik a T4-hez viszonyítva. Nagy mennyiségű jód bevitele esetén a pajzsmirigy jódkoncentrációja megnő, és ez gátolja a hormonszintézist.

Perifériás hormon metabolizmus

A pajzsmirigyben is képződik L-T3, de túlnyomórészt úgy keletkezik, hogy a periférián, döntően a májban és a vesében, az L-T4-ről lehasad egy jódatom egy dejodináz enzim hatására. A különböző szervekben dejodinációval keletkezett L-T3 egy része ott helyben, pl. az agyban, használódik fel, a többi a vérkeringésbe útján más célszervekhez kerül. A jódlehasító dejodináz enzimek szelént tartalmaznak, a pajzsmirigy a legnagyobb szelénkoncentrációjú szervünk (lásd SZELÉN címszó)

Hormonok tárolása és szállítása

A pajzsmirigyből a kész hormon nem jut azonnal a vérkeringésbe, hanem a pajzsmirigysejtek alkotta folliculusok üregében lévő kolloidban, thyreoglobulinhoz kötődve, raktározódik. A thyreoglobulinról leszakadt kész hormonok szállító fehérjékhez (TBG, TBPA, albumin) kötve keringenek a vérben. A kötőfehérjék mintegy keringő hormonraktárnak tekinthetők. Biológiailag nem a fehérjéhez kötött, hanem a kötetlen szabad (free) hormon a hatékony. A vérben az összes thyroxin 0,03 %-a a szabad frakció (FT4), a trijódthyronin 0, 3 %-a szabad (FT3). A szabad hormonok igen kis koncentrációja miatt laboratóriumi mérésük nehéz, a meghatározást sok faktor zavarhatja. Különösen igaz ez az T3 hormon szabad frakciójára (FT3).

Hormonok inaktiválódása

A thyroxinra a hosszú felezési idő jellemző, mennyisége 7 nap alatt csökken a felére, trijódthyronin mennyisége 1 nap alatt feleződik meg. A szövetekben a hormonok inaktiválása dejodációval, vagyis jód lehasitással történik. Az 5-dejodináz hatására a T4-ből hormonálisan nem hatékony reverz T3, rövidítése rT3, keletkezik. A dejodáció során felszabaduló jódot a szervezet újra felhasználja. A jódmentes hormonmolekula maradékok a vizelettel, vagy a májon át az epével ürülnek ki a szervezetből. A pajzsmirigy a thyreoglobulint is visszaveszi, újra felhasználja, de kis mennyiségben bekerül a véráramba is. A thyreoglobulin tumormarkerként használható (lásd PAJZSMIRIGYRÁK –JÓL DIFFERENCIÁLT címszó)

HŐMÉRŐZÉS

Az ember normális testhőmérséklete reggel 36,4 -36,7 °C., akkor, ha higanyos hőmérővel mérjük, a szájban a nyelv alatt, 5 percig. A szájban mért 36,4 °C -nál alacsonyabb testhőmérséklet a pajzsmirigy csökkent működésére utalhat. A hőmérsékletet három napon át, lehetőleg azonos időpontban mérjük meg. A menstruáló nők a ciklus második, harmadik és negyedik napján mérjék a testhőmérsékletüket. A férfiak és a menopauza utáni nők esetében ilyen megkötés nincs, bármelyik három nap jó. A „Wilson féle hőmérséklet szindróma” létéről még vitáznak. Támogatói hypothyreosisnak tartják, amit az alacsony testhőmérséklet, a normális pajzsmirigyhormon szintek jellemeznek, de csökkent mértékben alakul át az L-thyroxin (T4) a másik pajzsmirigyhormonná, vagyis trijódthyroninná (T3). Nőkben négyszer gyakoribb, mint a férfiakban. A panaszok hátterében az alacsony testhőmérséklettel összefüggésben lévő anyagcsere meglassulás állhat. Az állapot hosszantartó, magától is rendeződhet. Alacsony testhőmérséklet esetén érdemes megpróbálni a pajzsmirigyhormon pótlását. Ez lehetőleg T3 legyen. Figyelni kell, hogy a testhőmérséklet a T3 hatására normalizálódik-e, a hypothyreoticus panaszok mérséklődnek-e? A hormonmérés eredmény megítélésében nem segít, mert a kiindulási helyzetben is normálisak az értékek. Ügyelni kell arra, hogy a beteg ne szedjen túl sok T3-at, mert szívpanaszok jelentkezhetnek a túladagoláskor.

IDŐSKOR

Struma

Az időskori struma leggyakoribb oka a hosszasan fennálló jódhiány. Időskorban a struma csaknem mindig göbös. A göbökben degeneratív elváltozások jönnek létre (bevérzés, mész, cysta, kötőszövet felszaporodás). A hosszasan fennálló jódhiány miatt a pajzsmirigyben a nem működő göbökön kívül autonom működésű göbök is keletkeznek. Struma endémiás vidéken, ahol szinte járványszerűen sok struma van, a 60 évesnél idősebb strumások kétharmadának van autonóm működésű göbe. Az autonómia azt jelenti, hogy a göb kivonta magát az agyfüggelék mirigy (TSH hormon) szabályozása alól, és a göb megpróbál minél több jódot magába halmozni és abból hormont gyártani. Az időskori struma gyakran tünetmentes, sokszor csak a nyaki erek ultrahang vizsgálatának mellékleleteként derül rá fény. Máskor a mellkas rtg mutat a nyakon strumaárnyékot. Ha a struma nagy, akkor nyomási tünteket, panaszokat okoz, légzési nehézség, köhögés, nyomásérzés a nyakban, nyelési nehézség, rekedtség.

A diagnosztika lépései
A beteg részletes kikérdezése
Fizikális vizsgálat (tapintás)
Hormonvizsgálatok
Pajzsmirigy és a nyak UH vizsgálata
UH –val igazolt göbök esetében izotóp vizsgálat (szcintigráfia)
Vékonytű citológia ( az UH és a szcintigráfia eredményétől függően)
Légcső felvétel, nyelési próba (nyomási tünetek esetében)
Mellkasi terjedés gyanúja esetében CT vizsgálat

Kezelés

Az időskori normofunkciós, göbös, panaszokat nem okozó strumát elegendő csak megfigyelni. Idős korban nem várható, hogy a jódtól, vagy a pajzsmirigyhormon adásától a pajzsmirigy göbök kisebbek legyenek. Az autonóm működésű göböket tartalmazó, aktuálisan normális hormonszintet mutató, struma esetében óvakodni kell a nagy jódbeviteltől, mert a pajzsmirigy túlműködővé válhat. Évente érdemes ultrahanggal ellenőrizni, hogy növekszenek-e a göbök, a hormonszintet is ellenőrizni kell. Nyomási tünetek esetében műtét javasolt. Amennyiben a műtét ellenjavallt a beteg állapota miatt, és akkor a normofunkciós göbös struma megkisebbítésére radiojód terápia ajánlott. Ha a pajzsmirigy citológia rosszindulatúságra gyanút keltő, akkor műtét szükséges

Időskori hyperthyreosis

A pajzsmirigy túlműködés tünetei idős korban kevésbé jellegzetesek, mint a fiatalokban. A legfontosabb, hogy gondoljuk a betegség lehetőségére. Az időskori hyperthyreosis: 70-80%-ban autonómián alapul, 20-30 % az autoimmun Basedow-Graves kór. Valószínűleg a jóddal jól ellátott vidékeken, országokban az autonómia aránya kisebb és az immun patomechanizmus gyakoribb.
A szívritmuszavarok, szívelégtelenség hátterében is megbújhat a pajzsmirigy fokozott tevékenysége. Az időskori pajzsmirigy túlműködés eseteinek felében a szívpanaszok dominálnak. Szapora szívverés, aritmiás szívműködés, anginák, légszomj, bokaduzzanat. Ha az összes életkor nézzük, akkor pitvarfibrillatio 2,6 %-áért felelős a hyperthyreosis. Fogyás, étvágytalanság- a betegek 80%-ánál észlelhető. További tünetek: általános gyengeség, izomgyengeség, fáradékonyság, kimerültség, depresszió, pszichotikus tünetek, remegés, hasi fájdalmak, csontritkulás. Lehetnek szemtünetek. Időskorban fordul elő az un. „apathiás hyperthyreosis”, jellegzetes arckifejezéssel.

Elkülönítendő a pajzsmirigy túlműködése az egyéb okoktól pl. rosszindulatú daganat, gyomorfekély, mellékvese elégtelenség, pszichés okok, szociális okok, gyász.

Diagnosztika

Laboratóriumi diagnosztika

Időskori hyperthyreosis laboratóriumi diagnosztikája során nehézséget okozhat, hogy a TSH önmagában az időskor miatt csökkenhet anélkül, hogy az idős embernek pajzsmirigy betegsége lenne. A sok egyéb társbetegség miatt az FT3 nem specifikus módon csökkenhet („low T3” szindróma). Az FT4 általában változatlan. Az idős emberek számos olyan gyógyszert szednek, amelyek befolyásolják a hormon meghatározás eredményét.

Képalkotó eljárások: ultrahang, szcintigráfia
Citológia

Kezelés

A radiojód kezelés a választandó eljárás az időskori hyperthyreosis esetében, ha a beteg erre alkalmas (megfelelően kommunikál, nem incontinens stb.)

A kezelés indikálásakor figyelembe kell venni, hogy a kezelés utáni csökkent működés valószínűsége nagy és a beteg egész élete során hormonpótlásra szorul majd. Előfordulhat, hogy a szívritmuszavarok, anginák miatt nem lehet elegendő thyroxint adni, az is előfordulhat, hogy az életkor előrehaladtával a beteg abbahagyja a hormonpótló gyógyszert.

Gátlószer (Metothyrin, Propycil) – kis adagban esetleg hosszan éveken át adható, van, hogy elég az euthyreosis fenntartásához heti 2-3 alkalommal napi ½ Metothyrin. A pajzsmirigy túlműködés okozta pitvarfibrilláció a thyreostaticus kezelésre megszűnhet (60%), az eredményes kardioverzió (sinus ritmus helyreállítása) esélye növekszik.

Műtét- a nyomási tünetek esetében mérlegelendő, pajzsmirigyrák gyanúja esetében abszolút indokolt.

Időskori hypothyreosis

Időskorban a hypothyreosis gyakoribb, mint a fiatalabb életkorokban. Az USA-ban az 50 éves nők 10%-ának magasabb a TSH-ja, a 60 éves nők 17 %-ának, a 60 éves férfiak 8 %-ának. Noha hazánkban nincs rendszeres szűrővizsgálat, de azért érdemes az 50 évesnél idősebb betegnek megkérnie a kezelőorvosát, hogy ötévenként egyszer vizsgáltassa meg a TSH szintjét. Az időskori hypothyreosist sokszor elnézik, mert nem gondolnak rá. A leggyakoribb ok a krónikus autoimmun thyreoiditis. Időskorban gyakrabban abbamarad a szükséges, és fiatalabb korban rendszeres thyroxin szubsztitúció (műtét, radiojód utáni). Az idősek sok gyógyszert szednek, ami hat a pajzsmirigy funkciójára. A tünetek lassan fejlődnek ki, a beteg hozzászokik, az öregségnek gondolja. A teljesítmény romlik, gyengeség, indítékszegénység, letargia, fázékonyság, feledékenység, súlygyarapodás, depresszió, izomgörcsök, hajhullás a panaszok.

Kezelés

A T4 hormonpótlást alacsony dózissal 12,5 ug-mal kell kezdeni ez így 4 hétig tartson. A kezelés általában nagyon hatásos, javul az életkedv, az oedema kiürül. Több súlycsökkenésre, mint ami az oedema kiürülése okoz, ne nagyon számítsunk.

Időskori pajzsmirigyrák

Időskorban ugyanazok a differenciált pajzsmirigyrákok (papilláris, follicularis) fordulnak elő, mint fiatalabb korban. A kezelés módja is azonos- teljes pajzsmirigy eltávolítás, radiojód kezelés, hormonpótlás. A legrosszabb indulatú pajzsmirigyrák, az anaplasztikus rák időskorban gyakoribb, mint fiatal korban, Szerencsére ez a rák

nagyon ritka. Típusos esetben egy hosszú évtizedek óta meglévő göbös golyva hirtelen növekedésnek indul, és a rák egy éven belűl halálhoz vezet.(lásd PAJZSMRIGYRÁK-ANAPLASZTIKUS címszó )

INTERFERON, CITOKINEK

Az interferon és más citokinek terápiás alkalmazása közben pajzsmirigy-működési zavarok léphetnek fel. A legtöbb ismeret eddig a vírus hepatitis interferon-alfa kezelése kapcsán gyűlt össze. A kórlefolyás, jellemzően a fájdalmatlan csendes „silent” pajzsmirigygyulladásra, lehet egyfázisos (hyper- vagy hypothyreosis) vagy kétfázisos (hyper- majd hypothyreosis). A hyperthyreosis mindig átmeneti. Az interferon okozta pajzsmirigybántalom mechanizmusa lehet immun és nem immun. A citokinterápiák során folyamatosan ellenőrizni kell a pajzsmirigy működését. A betegeket előre fel kell világosítani arról, hogy az interferon-alfa kezelés esetleg maradandó csökkent működést (hypothyreosist) idéz elő. A virus hepatitis új, nagyon hatásos gyógyszerei miatt az interferon alkalmazása visszaszorul, így interferon-alfa okozta pajzsmirigybetegséggel egyre kevesebbszer fogunk találkozni.

IZOTÓP VIZSGÁLAT- SZCINTIGRÁFIA

Az izotópos képalkotó vizsgálat a nevét onnan kapta, hogy, a betegből kilépő radioaktív sugárzás a mérőeszköz detektorának kristályában elnyelődve fényfelvillanásokat okoz (szcintilláció). A fényfelvillanásokat felerősítjük, képernyőre visszük, digitális fényképezéssel rögzítjük. A felvillanások, mint apró pontok kirajzolják a radioaktív izotópot tartalmazó, sugárzást kibocsátó szervet. Hasonlóan ahhoz, ahogy apró pontokból festményt festhetünk. A felvillanások száma arányos az izotóp mennyiségével, így a szcintigram nem más, mint egy mennyiségi térkép. Megmutatja, hogy a beadott radioaktív izotópból mennyi halmozódott fel az adott szerv egyes helyein. Az izotóp vizsgálat elsősorban működési és másodsorban anatómiai információt nyújt, az ultrahang elsősorban anatómiai térkép, ami kombinálható a véráramlás ábrázolásával.

Izotópok:

a pajzsmirigy működésének feltérképezése olyan radioaktív izotópot kell használni, ami jól dúsul a pajzsmirigyben. Ezek a 131-jód, a 123-jód vagy a 99m-technécium. Az izotóp beadása szájon át történik, vagy intravénásan. A felvétel a pajzsmirigyről abban az időpontban készül, amikor az izotóp feldúsulása elérte a maximumát a szervben. Pl. 99m-technécium pertechnetát intravénás alkalmazásakor a beadás után 20 perccel.

Mérőműszerek:

a radioaktív sugárzást gamma kamerával érzékeljük. Vannak speciális kis látómezejű kamerák, kifejezetten a pajzsmirigy szcintigráfia céljára. A pajzsmirigyről mindig készül elölnézeti kép, hasznos a jobb és bal fél ferde irányú felvétel, szükség esetén a rétegfelvételre (SPECT) is sor kerül, esetleg CT-vel kombinálva (SPECT/CT)

Mennyiségi vizsgálat: ha nem csupán képet készítünk, hanem meghatározzuk azt is, hogy a pajzsmirigy a beadott izotóp hány százalékát vette fel, akkor mennyiségi (kvantitatív) pajzsmirigy szcintigráfiáról beszélünk. Az izotópfelvétel megmérhető egyben az egész pajzsmirigyben, vagy annak bármely körülírt régiójában.

Anatómiai információ:

a szcintigráfiával megállapítható, hogy a pajzsmirigy rendes helyén van-e, vagy esetleg ott van, ahol nem szabadna lennie (pl. mellkas, nyelvgyök stb.). Az izotóp vizsgálat megmutatja, ha a pajzsmirigy egyáltalán nem fejlődött ki (veleszületett hypothyreosis), vagy csak az egyik lebenye. Megállapítható, hogy a nyakon lévő, tapintható, vagy más képalkotó eljárással talált képlet, pajzsmirigyszövet-e? A mellkasban lévő ismeretlen képlet pajzsmirigy szövet-e? Nagyobbak vagy kisebbek-e a pajzsmirigy lebenyei, a méretek megadhatók milliméterben. A jobb lebeny normálisan valamivel nagyobb, mint a bal, a lebenyek vetületének aránya 1: 0,8. Megmondható, hogy a megnagyobbodott pajzsmirigylebeny átterjed-e a középvonalon, esetleg lefelé a jugulum (a szegycsont felső széle) alá ér. A szcintigráfia felbontóképessége kisebb, mint az ultrahangé, az UH akár 2 mm átmérőjű göböt képes kimutatni. Egy fél centiméter átmérőjű fokozottan dúsító göb már a szcintigramon is jól felismerhető.

Működési információ:

az izotóp felvétel mértéke lehet normális, csökkent, vagy fokozott. Számos oka lehet annak, ha a pajzsmirigy egésze csökkent mértékben halmozza az izotópot. Például, a pajzsmirigy jóddal túltelített és ezért nem képes dúsítani a jódizotópot. A pajzsmirigy jóddal túltelítettségét, más néven jódexpozíciót okozhatnak a nagy jódtartalmú ételek, gyógyvizek, gyógyszerek, jódos kontrasztanyagok (lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET cimszó ).

Gátolt az izotóp felvétele, ha beteg pajzsmirigyhormont szed. Csökkent izotópfelvétellel jár a pajzsmirigy alulműködése (hypothyreosis), a pajzsmirigy egyes gyulladásai (szubakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, szülés utáni thyreoiditis). Fokozott izotópfelvételt látunk pajzsmirigy túlműködésben (hyperthyreosis), a mirigy jódszegénysége (jódéhsége) esetén. A szcintigram képet megtekintve láthatjuk, hogy az egész mirigy egyenletesen dúsít-e (homogén) vagy egyenetlenül (inhomogén). Vannak-e körülírtan csökkent vagy fokozott aktivitású területek. Ha igen, akkor hol helyezkednek el a pajzsmirigyen belül, milyen méretei vannak ezeknek a területeknek, megfelelnek-e a tapintási leletnek, vagy az ultrahang vizsgálattal talált göbnek. Az egy fokozott aktivitású terület („forró”) általában egy fokozottan működő göböt jelent (egygócú autonómia). Ilyenkor a pajzsmirigy göbön kívüli részének izotópfelvétele teljesen vagy részlegesen elnyomott (szupprimált), a képen kizárólag a göb látszik, a pajzsmirigy többi része nem, vagy alig. Lehet a pajzsmirigyben több fokozott aktivitású terület (többgócú un. multifocalis autonómia). A csökkenten halmozó(„hideg”) terület is lehet egyszeres vagy többszörös. A „hideg” göb csak az esetek töredék részében jelent rosszindulatú daganatot. A „hideg göb” lehet cysta, kolloidos göb, jóindulatú daganat. A citológiai vizsgálat dönt arról, hogy van-e rosszindulatúság. Ha a citológiai vizsgálat nem képes egyértelműen kizárni a rosszindulatúságot, akkor a műtét és a szövettan következik. A több göbös strumánál általában azt látjuk, hogy a fokozottan és csökkenten halmozó göbök keverten fordulnak elő a pajzsmirigyben. Vannak olyan göbök, amelyek normális mértékben dúsítják az izotópot, ezek a göbök a környezetüktől a szcintigráfiás képen (szcintigram) nem különíthetők el, de létezésüket tanúsítja az UH vizsgálat.
Szcintigráfia kell a radiojód kezelés előtt, mert a szükséges radiojód mennyiségének kiszámolásához ismerni kell a pajzsmirigy jódfelvevő tömegét és a jódfelvétel százalékos értékét (lásd RADIOJÓD KEZELÉS – JÓINDULATÚ PAJZSMIRIGY BETEGSÉGEK).

Izotópterápia utáni egésztest felvétel:
a radioaktív izotóppal végzett pajzsmirigy leképezés speciális módszere
(lásd PAJZSMIRIGYRÁK –JÓL DIFFERENCIÁLT és a PET címszavakat).

ÍZÜLETI GYULLADÁS

Az autoimmun patomechanizmusú pajzsmirigy betegségben (Basedow-Graves kór, Hashimoto thyreoiditis) szenvedők egy része hajlamos az inak és ízületek gyulladására. A fájdalmas vállízületi gyulladás például a körükben 6,7 %-ban fordul elő, míg a kontroll populációban csak 1,7% a gyakorisága. A rheumatoid arthritis is úgy tűnik valamivel gyakoribb a pajzsmirigybetegek között, mint a lakosság többi részében. A hyper vagy hypothyreoticus páciensek esetenként az ízületek reggeli merevségére-fájdalmasságára panaszkodnak. A pajzsmirigyműködés megfelelő normalizálásával (hormonpótlás vagy gátlószer adása) az ízületi panaszok javulhatnak vagy meg is szűnhetnek. A pajzsmirigy betegségekhez társuló ízület panaszok esetén jó hatású az a gyulladás gátló kezelés, amit rheumatoid arthritisben alkalmaznak.
Tudni kell, hogy a hyperthyreosis miatt adott Metothyrin mellékhatásaként ízületi fájdalom, gyulladás léphet fel (kb. 1,6 %-ban).

JÓDHIÁNY-JÓDTÖBBLET

A jód az ivóvízzel és a táplálékkal kerül a szervezetbe, könnyen felszívódik. A jódhiány, vagyis az, hogy az étkezéssel nem jut be a szervezetbe elegendő jód, az adott vidék földrajzi adottságaitól, a lakosság táplálkozási szokásaitól függ. Olyan vidékeken, ahol a talajban, vizekben kevés a jód, így kevés lesz a növényekben, kevés az e növényeket fogyasztó állatokban is, ezáltal az emberbe is kevés jód kerül.
A tengermelléki országokban, ahol sok halat fogyasztanak a jódhiány ritka, mert tengerből a hal sok jódot halmoz magába.
A világ lakosságának kb. egynegyede nem kap elegendő jódot. Magyarország 4/5 része jódhiányos, kivétel az Alföld középső része. Az ivóvíz jódtartalmát vizsgálva azt találták, hogy 3200 magyar település közül csak 84 helyen volt az ivóvízben 150 µg/l jód, ami a megkívánt érték. A mérések a kilencvenes évek közepén történtek. Magyarországon az átlagos jódbevitel az európai átlagnak megfelel, kb. 100 μg naponta, bár jelentős területi különbségeket mutat. A jódhiány 80 μg-nál alacsonyabb napi bevitelnél alakul ki. Felnőttek esetében optimálisnak napi 150 μg, várandósok esetében napi 220 μg, szoptató anyáknál pedig napi 290 μg tekinthető. A pajzsmirigybe fel nem vett felesleges jódot a vese kiválasztja, így a jódellátottság számszerű megítélése a vizelet jódtartalmának vizsgálatával történik.
A struma leggyakoribb oka világszerte a jódhiány. A jódhiányos vidékeken nem csak az emberek, az állatok is golyvásak lehetnek. A jódhiányos struma gyermekkorban a pajzsmirigy egyenletes (diffúz) megnagyobbodással kezdődik, majd az életkor előre haladtával megjelennek benne a göbök. A jódhiány okozta hypothyreosis különösen veszélyes a magzati életkorban, a csecsemő és gyermekkorban, a gyors testi és szellemi fejlődés szakaszában. Az olyan vidékeken, ahol jódbevitel kevesebb, mint 25 ug/nap a hypothyreosis legsúlyosabb formájával, az endémiás kretenizmussal találkozhatunk. Magyarországon nem születnek gyermekek kretenizmussal, veleszületett hypothyreosis viszont van, az európai átlagnak megfelelően (lásd ÚJSZÜLÖTTKORI PAJZSMIRIGYSZŰRÉS-VELESZÜLETETT HYPOTHYREOSIS címszó)
Számos nemzetközi szervezet közös összefogással igyekszik megszüntetni az egyes országokban fellelhető extrém jódhiányt. Sokféle módja van, só, ivóvíz, tej, kenyér jódozása, jódozott olajcseppek adagolása, az állati takarmány jódozása (hús, tej, tojás jódtartalmának növelése). A legelterjedtebb az étkezési só jódozása, a tengeri sót nem kell külön jódozni. Sajnos Magyarországon nem kötelező, hogy minden sókészítményben elegendő mennyiségű jód legyen.

A megfelelő jódbevitel hatására a népességben csökken a struma gyakorisága.

Ez a gyermekkori strumák számának csökkenésében mutatkozik először, a felnőttkori struma gyakorisága csak később mérséklődik. A WHO ajánlása szerint 2-6 éves életkorban a jódbevitel 90 ug/nap legyen, iskoláskorban (7-12 év) napi 120 ug/nap, 12 éves kor felett és a felnőtteknek 150 ug/nap szükséges. Serdülőkorban a jódigény nagyobb, ezért Németországban ebben az életszakaszban kiemeltebben kezelik a jódpótlást, a jódozott són kívül napi 200 ug jód külön pótlást is javasolnak.

Külön figyelmet érdemel a terhesség és a szoptatás, mert ezekben az állapotokban a jódszükséglet nagyobb. Az egyik ok az, hogy terhességben a vese működése fokozódik, ezáltal a vizelettel történő jódürítés növekszik, tehát a bevitelt fokozni kell. A nagyobb jódigény másik oka, hogy a magzatnak saját pajzsmirigye, és a 10. héttől saját hormonszintézise van, ehhez a jódot az anyától kapja. Ha a terhes anya nem fogyaszt elég jódot, akkor egyrészt az anyának strumája lesz, másrészt a magzat jódhiányban szenved. A jódhiány a magzatban strumát, hypothyreosist idézhet elő.

Az elmondottaknak megfelelően a terhesség és szoptatás idején biztosítani kell, hogy az anya napi 250 ug jódot kapjon ( a korábbi ajánlás csak 175-200 ug volt). A szükséges jódot a táplálék és a jódtartalmú magzatvédő gyógyszer együttesen fedezi. Ezekben a készítményekben általában 150 ug jodid van. Ha magzatvédőben lévő jódhoz hozzáadjuk a táplálékkal és az ivóvízzel bevitt jódot, akkor az elegendő. Ha a terhes nem szed magzatvédőt, vagy olyat szed, amiben nincs jód, akkor külön kell jódot kapnia jódtartalmú ásványvíz vagy tabletta formájában. A jódbevitel ne haladja meg a napi 500 ug-t, mert a túl sok jód blokkolhatja a magzat pajzsmirigy működését és hypothyreosisa lesz.

Az újszülöttbe az anyatejjel jut be a jód, az újszülött jódigényét, korábban napi 40-50 ug-ra tették, az újabb ajánlások napi 100 ug jódbevitelt tartanak ideálisnak. Ha a csecsemőt nem szoptatják, akkor gondoskodni kell arról, hagy a tápszerrel napi 100 ug jódot kapjon.

Ha hazánkban nem is, de másutt vannak olyan helyek, ahol a napi jódbevitel meghaladja a szükségletet. A fokozott bevitel oka, részben a táplálkozási szokásokban keresendő pl. sok hal fogyasztása, az élelmiszerek jódozása (kenyér, tej, só). Az USA-ban a jódbevitel 200 – 700 mikrogramm naponta. A japán Hokkaido szigetén, ahol a tengeri algából készült kombu nevű étel nagyon népszerű, a napi bevitel elérheti a napi 200 000 mikrogrammot. Az extrém mérvű jód ellenére nem észlehető, hogy a szigeten fokozott lenne a pajzsmirigybetegség előfordulása. A táplálkozáson kívül a fokozott bevitel másik legfontosabb forrása a gyógyszerek, jódos gyógyvizek, orvosi beavatkozások. Az egészséges pajzsmirigyű emberekben jól működő mechanizmusok szolgálnak a nagymennyiségű jód elleni védelemre, a felesleges jód kiürül a vizelettel. Ezt láthatjuk a jódos kontrasztanyagok orvosi alkalmazása során (CT vizsgálat, érfestés), a bevitt jód nem okoz tartós pajzsmirigy működési zavart.

Ha egy addig jódhiányos vidéken hirtelen megemelkedik a jódbevitel, pl. a só kötelező jódozása miatt, akkor lakosság körében átmenetileg gyakoribbá válik a pajzsmirigy túlműködés. Ilyen „járványokat” észleltek az USA-ban az 1920-as években, amikor jódozni kezdték a sót. De hasonlót észleltek Ausztriában, Svájcban is. Az ilyen „járványok” idővel maguktól elmúlnak, és nem jelentik azt, hogy a jódhiányt ne kellene pótolni. A túlműködés átmeneti megszaporodásának a legvalószínűbb oka, az, hogy a jódhiányos vidékeken sok az autonom működésű göböt tartalmazó struma. Az autonóm működésű göbök, ha jódot kapnak abból hormon lesz. Az ilyen jódindukálta hyperthyreosis az idősebb korosztályban gyakoribb. A nagy mennyiségű jód képes hyperthyreosissal járó Basedow-Graves kórt kiváltani (Jód-Basedow). Ugyanakkor, ha a hyperthyreoticus Basedow –Graves kóros beteg nagy mennyiségű jódot kap , akkor az a pajzsmirigyet blokkolja, alulműködővé válhat. A pajzsmirigy hormonszintézisgátlók (Metothyrin, Propycil) korszaka előtt a hyperfunkciós Basedow-Graves kórban szenvedő beteget jódozással készítették elő a műtétre (plummerezés). A jód hyperthyreosist fékező hatása csak átmeneti, a jódkezeléstől számított 2-3 hét múlva kezd visszatérni a túlműködés. A nagyadagú jódnak ma is szerepe van a thyreotoxikus krizis kezelésében, hiszen a harmonképzést blokkolva 24 órán belül enyhülni kezdenek a túlműködés tünetei.
A már ismert, de kezeletlen autoimmun pajzsmirigy gyulladáson (Hashimoto thyreoiditis) a nagy adag jód ronthat, a struma nagyobb lehet, a hypothyreosis fokozódhat. A nagy adagú jód kiválthat autoimmun pajzsmirigy gyulladást. Az autoimmun thyreoiditisben szenvedő, hypothyreoticus beteg ne jódot, hanem pajzsmirigyhormont szedjen. Az autoimmun thyreoiditisben kivételt csak a terhesség és szoptatás jelent, hiszen a magzat/újszülött jódellátást biztosítani kell, a jódot pedig az anyától kapja.

LIPIDEK

Hypothyreosis

Régóta ismert tény, hogy a pajzsmirigyhormonok képesek befolyásolni a szérum lipidek koncentrációját . Manifeszt hypothyreosiban az összkoleszterin, az LDL liporoteinek (low-density lipoproteins) és az apoliporotein szintje növekszik.

A máj koleszterin lebontó képessége csökken, következményként a szérumban megnő a koleszterin mennyisége. A manifeszt hypothyreosisban szenvedő betegek kb. 90%-ában magasabb a koleszterin. Az enyhe szubklinikus hypothyreosisban is észlelhető hasonló lipid növekedés. Ha az előfordulást a hyperkoleszterinaemia oldaláról nézzük, akkor a hyperkoleszterinaemiás betegek között kb. 1,3 – 2,8 százalékra becsülhetjük a manifeszt hypothyreosis, gyakoriságát. A szubklinikus hypothyreosis még nagyobb arányban észlelhető. Érdemes megfogadni az American Thyroid Association ( ATA) ajánlását, hogy a magas koleszterinnel bíró betegeket 35 éves koruktól kezdve minden 5. évben meg kell szűrni pajzsmirigy alulműködésre, a TSH hormon meghatározásával. A magasabb szérum koleszterin szint, növeli az érelmeszesedés kockázatát beleértve koszorúér betegséget. A manifeszt hypothyreosist mindenkép kezelni kell, de a szubklinikus forma kezelése is indokolt lehet, ha magas koleszterint okoz,, különösen ha hypertonia is van.

A hiányzó pajzsmirigyhormon pótlása csökkenti a lipidek mennyiségét, mérsékli a szív-ér betegség kockázatát. Manifeszt hypothyreosisban a hormonpótlás elkezdésétől számított 4-6 hét multán már normalizálódhat a magasabb lipidszint. Mielőtt lipidcsökkentő statin terápiát kezdenénk először a normális tartományba kell vinnünk a TSH és az FT4 értékét. Ha ezután is magasak maradnak a lipidek, akkor indulhat el a statin kezelés. Tudnunk kell, hogy a statinok szedése közben esetleg növelni kell a hormonpótlás (thyroxin) dózisát. Ez nem jelenti azt, hogy a thyroxin és a statinok nem szedhetők együtt. Ugyanez vonatkozik az ezetrolra is, ami a koleszterin bélből történő felszívódásának gátlásával hat.
A csökkent pajzsmirigyműködés önmagában,, statin szedés nélkül is, képes
növelni a verben a kreatinin kináz (CK) koncentrációját. A normális pajzsmirigy működést thyroxin adásával helyre kell állítani, ekkor meg kell mérni a CK szintet, ami ekkor már nem lesz kóros. Ha ezután a statin szedése közben a betegnek izomfájdalmai lesznek,, a CK emelkedni kezd, akkor az már nem a hypothyreosis következménye, hanem a statin szedésének tulajdonítható.

Hyperthyreosis

A pajzsmirigyhormon fokozott elválasztása, mind a manifeszt, mind a szubklinikus hyperthyreosis, csökkenti a szérum összkoleszterin, LDL, HDL apoliporotein B és lipoprotein(a) szintjét. A triglycerid nem változik. A manifeszt hyperthyreosis gátlószeres kezelése, az euthyreoticus állapotba történő visszatérés, a lipid eltéréseket helyreállítja. Még nincs elég adat arra, hogy mi történik a lipidekkel, ha a szubklinikus hyperthyreosist gátlószerrel (Metothyrin, Propycil) kezeljük.
Ha alacsony koleszterin szintet találunk a vérben, akkor nem szabad elfelejteni, hogy nem kizárólag a pajzsmirigy túlműködése képes ezt előidézni. A háttérben rosszindulatú daganat, vérképző rendszeri betegség lehet, ami még fogyást is okozhat. Előfordul alacsony koleszterin májbetegségekben, felszívódási zavarokban, mellékvese elégtelenségben, alultápláltságban, mangán hiányban, veleszületett genetikai ok miatt is.

LÍTIUM
A lítium karbonát a mániás-depresszió hatékony gyógyszere, hosszú évtizedeken át adható. Mellékhatása kevés, ha a lítium koncentrációja előírt szintet a vérben nem haladja meg. A lítium gátolja a pajzsmirigy működését, strumát okoz, hypothyreosist idézhet elő. Ez a hatás nem mindenkiben észlelhető, főleg azokban jelentkezik, akiknek genetikailag hajlamuk van az autoimmun pajzsmirigy betegségre. A lítium kezelés elkezdése előtt minden betegnek érdemes megnézni, hogy van-e keringő pajzsmirigy ellenanyagja és megmérni a TSH szintet. A lítium kezelés kezdete után egy hónappal, majd hosszabb időközökben ellenőrizni kell a TSH-t. Ha hypothyreosis alakulna ki a lítiumot nem szükséges abbahagyni, hanem levothyroxinnal folyamatosan pótolni kell a hormonhiányt.
A lítium karbonát alkalmas a pajzsmirigy túlműködés kezelésére, de tudnunk kell, hogy hatása nem hosszantartó, és a túlzott hormonképzés kiszabadulhat a lítium gátló hatása alól. Leírtak olyan esetet is, amikor maga a lítium váltotta ki a Basedow-Graves kórt. A lítium növeli a fehérvérsejt számot, ezért átmenetileg, a végleges megoldásig, ami műtét vagy radiojód, jól használható, akkor, ha a Metothyrint abba kellett hagyni, mert 4000 alá csökkentette a fehérvérsejt számot. A lítium felhasználható a radiojód kezelés hatásának növelésére. A feltételezett mechanizmus az, hogy a lítium meglassítva az izotópjód kimosódását a pajzsmirigyből, megnöveli a szerv által elnyelt sugárzás dózisát. A lítium adása szóba jöhet mind a hyperthyreosis, mind a pajzsmirigyrák izotóp kezelése során.

LOMBIKBÉBI

Az asszisztált reprodukció (peteérés serkentés+ petesejtek kivétele+ megtermékenyítés „lombikban”+az embrió beültetése a méhbe) sikerességét rontja, ha beteg hypothyreoticus. A kivett pete in vitro megtermékenyítésének esélyét rontotta a magasabb TSH. A beültetett embrió spontán abortuszának gyakorisága és a TSH szint között nem találtak kapcsolatot. A peteérés hCG-vel történő serkentése befolyásolja a pajzsmirigyhormonok szintjét. A TSH növekszik, a stimuláció után 1 héttel éri el a maximumát, utána csökkenni kezd. A total és szabad T4 is növekszik a TSH-val párhuzamosan.

PAJZSMIRIGYMŰTÉT

A pajzsmirigy daganatos betegségei kizárólag műtéttel gyógyíthatók. A jóindulatú pajzsmirigybetegségek esetében a gyógyszeres kezelés, műtét és izotópterápia között választhatunk a beteg állapotától, a betegség milyenségétől függően.

A műtét előtt bizonyos vizsgálatokra van szükség. Ezek egy része a beteg műthetőségének megállapíthatóságát célozza, pl. vérzés-alvadás, vérkép, vércsoport, májfunkció, vesefunkció, szérum kálcium, foszfor, légzésfunkció, altatóorvosi konzílium, gégészeti konzílium A vizsgálatok másik része kifejezetten a pajzsmirigyre irányul. Mennyi hormont termel a pajzsmirigy ( TSH FT4, FT3), van –e autoimmun folyamatra utaló ellenanyag a vérben (aTPO, aTg esetleg TRAK), mekkora a pajzsmirigy mérete, vannak-e benne göbök, ha vannak akkor csak az egyik lebenyben vagy mindkettőben (ultrahang), képesek-e ezek a göbök a hormontermelésre (szcintigráfia), lehetséges-e, hogy a göb rosszindulatú (vékonytű aspirációs citológia), beterjed-e a struma a mellkasba, milyen mértékben megy hátra a gerinc felé, mennyire nyomja el és/vagy össze a nyak képleteit (mellkas rtg, CT, nyelési próba). Vannak-e a nyakon megnagyobbodott nyirokcsomók (UH)?

A műtét altatásban történik. A sebészi metszést elől ejtik a nyakon, un. Kocher-féle gallérmetszés. Egyszerűbb esetekben akár 5-7 cm hosszú metszésből jól feltárható a pajzsmirigy. Előfordulhat, hogy a metszést műtét közben meg kell hosszabbítani. A mellkasba mélyen beterjedő struma műtétjekor szükség lehet a szegycsont hosszanti megfelezésére. Újabban már hazánkban is végeznek video-endoszkópos pajzsmirigyműtéteket, főleg kozmetikai megfontolással. A struma műtétre szoruló betegek kb. 12-15 %-a alkalmas az ilyen endoszkópos műtétre. Az endoszkópot a nyakon ejtett kb 1,5-2,5 cm hosszú nyíláson át vezetik be. A minimálisan invazív pajzsmirigy sebészet másik módja az, ha a video-endoszkópot a hónaljban ejtett kb. 1 cm hosszú metszésen át vezetik a pajzsmirigyhez. Az endoszkóp a műtéti területről térhatású, nagyított képet ad. A sebész egy, az endoszkóp részét képező, speciális robotkar finom mozgatásával végzi el a műtétet. A robot asszisztálta műtét nagy előnye, hogy a nyakon egyáltalán nincs heg. A másik előny, hogy a technika nem kívánja meg gáz befúvását a műtéti területbe, míg a régebbi típusú endoszkópos módszernél erre szükség van. A gáz befúvásának lehetnek műtéti szövődményei. A minimálisan invazív endoszkópos műtéteket követően, összehasonlítva a hagyományos műtéttel, a nyaki panaszok sokkal ritkábban jelentkeznek, enyhébbek, a hangszín megváltozása ritkább, a többi szövődmény is ritkább, a kórházi tartózkodás ideje rövidebb. A műtét utáni szővődmények kisebb gyakoriságának értékelésekor figyelembe kell venni, hogy az endoszkópos műtétre csak egy válogatott betegcsoport alkalmas. Tudni kell azt is, hogy az endoszkópos műtét hosszabb ideig tart, mint a hagyományos műtét,

Műtét típusok

  • A pajzsmirigy teljes eltávolítása (total thyreoidectomia)
  • A pajzsmirigy csaknem teljes eltávolítása, mindkét oldalon csak kis maradványt hagynak (near total thyreoidectomia)
  • A pajzsmirigy mindkét lebenyének részleges eltávolítása csaknem normális méretű lebenyek hátrahagyásával.
  • Az egyik pajzsmirigy lebeny teljes eltávolítása (lobectomia)
    A műtét előtt UH vizsgálattal meg kell győződni arról,hogy az ellenoldali lebenyben nincs göb, vagy ha van, annak mérete, jellege nem teszi szükségessé az eltávolítását.
  • Az egyik pajzsmirigy lebeny részleges eltávolítása (részleges lobectomia)
  • Pajzsmirigygöb eltávolítása, a pajzsmirigy többi részének érintetlenül hagyásával (enucleatio).
  • Nyaki nyirokcsomólánc eltávolítása (block dissectio)

Műtéti indikáció

Rosszindulatú daganat

Amennyiben már a műtét előtt biztosak vagyunk abban, hogy a betegnek jól differenciált pajzsmirigydaganata van (citológia), és ez a daganat nagyobb, mint 1 cm átmérőjű, akkor az egész pajzsmirigyet ki kell venni. Amennyiben a daganat átmérője kisebb, mint 1 cm, nincsenek nyirokcsomó és/vagy távoli áttétek, és a daganat a pajzsmirigyben nem többgócú, akkor elegendő az azonos oldali lebeny teljes eltávolítása. Ha a daganatról a műtét előtt még nem tudunk, csak az eltávolított pajzsmirigy szövettani vizsgálata során derül ki, hogy daganat van, akkor a teendő különböző lehet. Az igen kicsi, mikroszkópos méretű „mikrokarcinoma „ esetén nem szükséges további beavatkozás. Többgócúság esetén egy második műtéttel az egész maradék pajzsmirigyet ki kell venni. Az 1 centiméternél kisebb nem agresszív szövettípusú daganatnál elegendő az egyoldali lebenyeltávolítás a másik lebeny maradhat. Agresszív szövettani forma esetében indokolt az egész pajzsmirigy kivétele, függetlenül a mérettől.

A medulláris rák, anaplasztikus rák, lymphoma szükségessé teszi a teljes pajzsmirigy eltávolítását. (lásd PAJZSMRIGYRÁK-ANAPLASZTIKUS, PAJZSMIRIGYRÁK-MEDULLÁRIS- CALCITONIN, PAJZSMIRIGY LYMPHOMA címszavakat)
Nyaki nyirokcsomó áttétek esetén a nyak egyik vagy mindkét oldalán el kell távolítani a nyirokcsomóláncot.

A differenciált pajzsmirigyrák műtét utáni kiegészítő radiojód izotópkezeléséről
(lásd RADIOJÓD KEZELÉS –PAJZSMIRIGYRÁK címszó)

Jóindulatú normofunkciós struma műtéte

Indikáció

A jóindulatú, nem daganatos, normális hormonmennyiséget termelő, egy vagy többgöbös strumák műtétje akkor indokolt, ha összenyomják a nyaki szerveket. A légcső összenyomása légszomjat okozhat, a nyelőcsőé nyelési panaszt, lehet köhögés, a hang rekedtté válhat, elgyengülhet, a nyaki vénák összenyomása a vér pangásához vezet, a mellkason és a nyakon tágult vénák kanyarognak (Stokes gallér), nyirokpangás is van. A struma beterjedése a szegycsont mögé, a mellüregi elhelyezkedésű struma szintén indok a műtétre. Megemlítjük, hogy nem csupán a normofunkciós struma lehet többgöbös, és okozhat nyomási tüneteket, hanem a csökkent hormonképzéssel járó struma is (pl. autoimmun pajzsmirigygyulladás, enzimdefektus). Ha a hormonpótlásra a hypofunkciós struma mérete nem csökken, és a nyomási panaszok-tünetek megmaradnak, akkor szintén szóba jön a műtét.

Jóindulatú, normálisan működő, nem göbös, nyomási tüneteket nem okozó strumát, csak ritkán szokták megoperálni, az indikáció ilyenkor kozmetikai.

Műtéti típusok
Amennyiben egy göb van, akkor elegendő lehet az enukleáció.
Ha több göb van, de mind csak az egyik lebenyben, akkor ezen oldali lebeny eltávolítására kerül sor (lobectomia).
Ha mindkét lebenyben műtétet indokló göb van, akkor a göbök méretétől, számától elhelyezkedésétől függően, lehet egyoldali lebeny eltávolítás + másik oldalból a göb(ök) kihámozása vagy a lebeny megkisebbítése (reszekció).
Ha mindkét lebenyben több göb van, akkor mindkét oldal megkisebbítése a követendő eljárás. A cél ilyenkor az összes göb eltávolítása, még az apróké is, mert ezek az évek során megnőhetnek. Úgy kell operálni, hogy a későbbiekben már ne kelljen a beteget újra műteni, mert a második pajzsmirigyműtét után a szövődmények sokkal gyakoribbak, mint az első után. Ugyanakkor cél a funkció lehetőség szerinti megkímélése, vagyis, hogy a megmaradó ép pajzsmirigyszövet elegendő hormont állítson elő, így ne legyen szükség hormonpótlásra. A mindkét pajzsmirigylebenyt megkisebbítő műtét után legalább 50% a valószínűsége annak, hogy a beteg egész élete során hormonpótlásra szorul.
Vannak országok, ahol elfogadott, hogy a pajzsmirigy teljes eltávolítása a többgöbös jóindulatú struma választandó műtétje A struma kiújulásának biztos megelőzését, a fontosság tekintetében, a funkció megkímélése elé helyezik.

Túlműködő többgöbös struma

A gyógyszeres (gátlószeres) kezelés nem képes tartósan megszüntetni a túlműködő (autonom) göbök okozta hyperthyreosist, ezért végleges eredmény csak a radiojódtól vagy a műtéttől várható. Műtétre általában akkor kerül sor, ha valamiért a radiojód terápia nem végezhető el. A leggyakoribb ok, hogy a beteg nem egyezik bele az izotóp kezelésbe. A másik ok, hogy a nyomási tüneteket okozó struma nagy, a túlműködő és csökkenten működő göbök keverten helyezkednek el benne, a radiojódtól nem várható a pajzsmirigy méretének jelentős megkisebbedése, mert a nem működő göbök nem képesek az izotópot dúsítani. A műtét előtt a beteg hormonszintjeit (FT4, FT3) gyógyszeresen a normális értékre kell csökkenteni.

Műtéti típusok
A műtét a göbösödés lokalizációjától függően egyoldali lebenyeltávolítás, egyik lebeny reszekciója, mindkét lebeny megkisebbítése, vagy a teljes pajzsmirigy eltávolítása. A hyperthyreosis kiújulásának megakadályozása a cél, ezért a visszamaradó pajzsmirigy szövetnek kicsinek kell lennie, és a betegek általában egész életük során hormonpótlásra szorulnak

Egy túlműködő pajzsmirigygöb (autonom adenoma, toxicus adenoma)

Ahogy a több göbösre, úgy az egy túlműködő göbre szintén igaz, hogy gyógyszeres kezeléssel nem lehet végleges normofunkciót elérni. A legkézenfekvőbb az izotóp terápia. Szóba jöhet a göb alkoholos vagy lézeres roncsolása is. A műtét nem az első választandó megoldás.

Műtéti típusok
A műtét a göbbel azonos oldali lebeny eltávolítása vagy megkisebbítése. A műtét előtt a beteg pajzsmirigyhormon értékei lehetőség szerint legyenek a normális tartományon belül.

Basedow-Graves kór pajzsmirigy túlműködéssel

Indok lehet a műtétre a gyógyszerekkel nem gyógyítható, kiújuló hyperthyreosis, különösen fiatal korban. Az idősebb betegekben a műtéten kívül a radiojód a másik alternatíva. Továbbá indokolt a műtét a nagy struma, a göbösödés esetén. A rosszindulatú göb gyanúja abszolút javallat. Szóba jöhet olyankor, ha a beteg szülni szeretne és biztos szeretne lenni abban, hogy a terhesség alatt nem kell pajzsmirigyhormonszintézis gátlót (Metothyrin, Propycil) szednie. A műtét előtt az FT4, FT3 szintet a normális tartományba kell csökkenteni. Előfordulhat, hogy a gyógyszer szedését meg kell szakítani, mert a fehérvérsejt alacsony lett (Metothyrin) vagy a májfunkció kórossá vált (Propycil). Ilyen esetekben az izotópterápia a megoldás. Ha a beteg nem vállalja a radiojódot, akkor nincs más lehetőség, mint a műtét, a pajzsmirigy állományának megkisebbítése. Ezeknek a betegeknek megfelelő műtéti előkészítése nehéz feladat (jód, béta receptor blokkoló).

Műtéti típusok
A Basedow-Graves kór műtétjének célja a túlműködés megszüntetése, a kiújulás megakadályozása. Mindkét lebenyt megkisebbítik, a maradvány nem lehet több, mint 5 gramm összesen. El kell távolítani a pyramidalis lebenyt is, ami ha bennmarad, hajlamos arra, hogy megnagyobbodjék. Nagyon ritkán előfordul (kevesebb, mint 5%), hogy egy egész kicsi maradvány az évek során lassan növekedni kezd, és visszatér a hyperthyreosis. Vannak, akik Basedow-Graves kórban az egész pajzsmirigy eltávolításának hívei. Ugyancsak szóba jön a mirigy teljes eltávolítása, ha a betegnek súlyos szemtünetei vannak. A szemtünetek miatti teljes eltávolítás, mint műtéti javallat, még vita tárgya.

MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK

A pajzsmirigy műtét szövődményeinek gyakorisága és súlyossága nagyban függ az operáló sebész jártasságától. Vannak sebészek, akik pajzsmirigy műtétekre specializálódtak.

Halálozás

A nem daganatos pajzsmirigybetegségek műtéti halálozásának valószínűsége kevesebb, mint 1 halálozás 100 000 műtétre számítva. Ha egyéb súlyos betegségben szenvedő betegben kell feltétlenül pajzsmirigyműtétet végezni, vagy igen előrehaladott pajzsmirigyrák teszi elkerülhetetlenné a műtétet, akkor a halálozás valószínűsége nagyobb.

Utóvérzés

Leggyakrabban a műtét utáni első 24 órában jelentkezik. Hirtelen duzzanat keletkezik a nyakon, a vérömleny nyomja a nyaki szerveket, a gégét, a légcsövet, súlyos légszomjat okozva. A beteget azonnal intubálni kell, esetleg gégemetszés is szükségessé válhat. A műtéti területet azonnal fel kell tárnia a sebésznek, meg kell keresnie a vérzés forrását, és meg kell szüntetnie a vérzést. Az okok között szerepelhet, hogy valamelyik eret nem kellő módon kötötték le a műtét folyamán, megsérülhet valamelyik nyaki véna, ok lehet, hogy a műtött pajzsmirigy állománya törékeny, erős vérzésre hajlamos. Néha nehéz felismerni a mellkasba történő bevérzést, ez akkor fordulhat elő, ha a mélybe terjedő struma ereit a mellüregben nem sikerült tökéletesen lekötni. A vérzés ellátásához esetleg a szegycsontot is meg kell felezni.

Hangszalag bénulás

Nervus laryngeus recurrens inferior sérülés
A hangszalagot mozgató ideg maradandó sérülésének gyakorisága a sok pajzsmirigyműtétet végző osztályokon 1% körüli. Ez az adat az első műtétre vonatkozik, ha valakit már másodszor operálnak struma miatt, akkor a valószínűség nagyobb, elérheti a 10-20%-ot is. Fokozott a hangszalagbénulás esélye a nagy göbös golyvák és a kiterjedt pajzsmirigyrák esetében. A hangszalag bénulás nem mindig maradandó, átmeneti bénulást a műtétek 2 – 4 % -ban észlelnek. A leírt tünetek ilyenkor enyhébb mértékben, és csak átmenetileg jelentkeznek. Általában 3-6 hónap elmúltával spontán megszűnik a bénulás. A bénult hangszalag a gégetükri képen vagy oldal pozicióban, vagy középállásban, vagy a két helyzet között áll, és nem mozdul. Tünetei a rekedtség, gyenge hang, köhögés, légszomj esetleg félrenyelés. Abban az un. „távolító” típusban, amikor a bénult hangszalag oldalpozícióban van, különleges kezelés nem szükséges, a foniátria segít. A másik, nem bénult oldali hangszalag átveszi a funkciót és a beszéd minősége csaknem normális lesz. Az egyoldali „közelítő” típusban, amikor a hangszalag középen „medián” állásban van, akkor a foniátriai kezelésen kívül különböző típusú gégészeti műtétek is indokoltak lehetnek.
Mindkét hangszalag”közelítő” típusú bénulása akut életveszélyes állapotot jelent. A levegő a kb. 2 mm szélességűre beszűkült hangrésen át nem képes a tüdőbe jutni, fulladás fenyeget. A hangszalagokat ilyenkor kivarrják oldalra a gége falához (laterofixáció). Ezzel a műtéttel elkerülhető a gégemetszés, a tartós kanül. A normális légzés helyreáll, de a beszéd rekedtes, igen halk maradhat.

Nervus laryngeus superior sérülés

Egy a gégét beidegző másik ideg a nervus laryngeus superior, a pajzsmirigylebeny felső polusánál fut. A felső polusnál belépő verőeret (arteria thyreoidea superior) a műtét során lekötik és vele együtt az ideg is belekerülhet a lekötésbe, ezáltal sérül. A tünetek nem olyan kifejezettek, mint a hangszalag bénulásnál. A beszéd fárasztó lesz, mélyebbé válik a hangszín, éneklésben a magas hangok képzése akadályba ütközik.

Mellékpajzsmirigy elégtelenség (Hypoparathyreosis strumipriva)

A pajzsmirigyműtét során előfordulhat, hogy a négy mellékpajzsmirigyből egyet vagy többet véletlenül eltávolítanak. Ha a műtét során megkeresik a mellék pajzsmirigyeket, legalább mindkét oldalon 1-1 mirigyet, akkor ezzel a szövetkímélő technikával a műtét utáni mellékpajzsmirigy elégtelenség valószínűsége nem több, mint 1-2 %. Előfordulhat, hogy a mellékpajzsmirigy nem a szokott helyén van, hanem pl. a pajzsmirigy állományában, akkor nem lehet kivédeni, hogy véletlenül ki ne vegyék a pajzsmirigy szövettel együtt. Törekedni kell a mellékpajzsmirigy vérellátásának megóvására. Nem csak úgy jöhet létre mellékpajzsmirigy elégtelenség, hogy a mirigyet kivették, hanem úgy is, hogy a mellékpajzsmirigy vérellátása károsodik. A vérellátás károsodása lehet tartós, de lehet csupán átmeneti, ez utóbbi esetben a mellékpajzsmirigy elégtelenség magától rendeződik. Az elválasztott mellékpajzsmirigy hormon (parathormon) mennyiségének csökkenése a vér kálciumszintjének csökkenéséhez vezet (hypocalcaemia). A tünetek néhány nappal a műtét után már jelentkeznek, pl. száj körül zsibbadás, izomgörcsök, nehezebb nyelés. A műtét utáni tetánia, a kálciumszinttől függően, súlyosabb tünetekben is megnyilvánulhat. Minden pajzsmirigyműtét után meg kell határozni a vér kálcium szintjét. A kezelés kálcium adása, D3 vitamin és származékai. Ma már létezik a szintetikus mellékpajzsmirigyhormon (parathormon) is.

A műtéti terület fájdalmassága

A műtét után egy hétig ez természetes jelenség, van akinek fájdalomcsillapítóra van szüksége. A műtétet követően kb. 1 évig a műtéti területben, érzéketlenség, zsibbadás, égő érzés, szúró fájdalom lehet. Ezt az átmeneti érzészavart a műtét során átvágott finom bőridegek regenerációs folyamatának tulajdonítjuk.

Sebfertőzés

A műtéti heg elhúzódó gyógyulása, vörössége, duzzanata, váladékozása sebfertőzés gyanúját kelti. Fel kell keresni a sebészt.

Keloid

A pajzsmirigybetegek egy része, elsősorban a Basedow-Graves kórban szenvedők (közülük sem mindenki), hajlamos arra, hogy pajzsmirigyműtétjük hege vastag, túlburjánzó legyen. A sebész minden, megelőzést szolgáló, igyekezete ellenére előfordulhat, hogy a heg vastag lesz. A túlburjánzó hegek maguktól is sokat javulhatnak. Egységes kezelési séma eddig nem alakult ki. Amennyiben kezelni kell, akkor elsőként a nem invazív eljárásokhoz érdemes folyamodni, amelyek közül a szilikon tapaszok, polisziloxán tartalmú gélek, glucocorticoidot tartalmazó kenőcsök hozhatnak jó eredményt. A hegre felvitt krém, zselé kezelést érdemes kompressziós kötéssel kombinálni. A heg kompresszióját (nyomókötés) kb. 6 hét időtartamra javasolják. A heg masszírozása nagyon hasznos, megpuhítja a friss keloidot. A masszírozást is ki kell egészíteni valamilyen kollagén szintézést gátló helyi készítménnyel. A különböző gyógynövény keverékek hatásosságáról megbízhatóan kivitelezett tudományos vizsgálat csak alig találhatók az irodalomban. Megkísérelhető a Bioptron lámpa, a lézer kezelés, a krioterápia, ultrahang, mikrohullám kezelés. A terápiás hullámok valószínűleg hőhatásuk révén csökkentik a bőrben a kollagén termelést. A nyaki heg terápiás röntgenbesugárzása szigorúan tilos.
Az invazív kezelési módok közül megemlítendő a plasztikai műtét, a hegbe adott glucocorticoid (triamcinolon) injekció, ami citosztatikummal (5-fluorouracil) kombinálható.

Csökkent pajzsmirigyműködés (Hypothyreosis )

A műtét utáni hypothyreosis nem tekinthető szövődménynek. A pajzsmirigy teljes eltávolítása után (pl. rosszindulatú daganat) magától értetődő a működés elégtelensége. A csökkent működés pajzsmirigyhormon tabletta szedésével tökéletesen korrigálható. Előfordulhat csökkent működés az egyik lebeny teljes, vagy mindkét lebeny részleges eltávolítása után is. A túlműködő struma állományát megkisebbítő műtétnek az a célja, hogy a betegnek ne legyen többé hyperthyreosisa, még azon az áron is, hogy a műtött betegek kb. felének alulműködése (hypothyreosis) lesz. A műtét utáni csökkent pajzsmirigyműködés egyötöd részben csak átmeneti, magától rendeződik kb. fél éven belűl.

Thyreotoxikus krízis

Az akut, életveszélyes túlműködés állapota azáltal lép fel, hogy a műtét során az operált hyperfunkciós pajzsmirigyből rengeteg hormon kerül a vérkeringésbe. Megfelelő műtéti előkészítés esetén thyreototoxikus krízis nem fordul elő. A műtét előtt a pajzsmirigyhormonok szintjét normális értékre kell csökkenteni, addig a beteg nem operálható meg.

A pajzsmirigy túlműködés kiújulása

A kiújulás egyik oka, hogy túl nagy maradványt hagytak hátra, vagy nem távolították el az összes túlműködő göböt. A másik ok, hogy a maradvány kicsi, a műtét utáni hormonértékek normálisak, de az évek során a maradvány megnő (Basedow-Graves kór), vagy a műtét idején még mikroszkópos méretű autonóm sejtcsoportból új túlműködő göb növekszik. Mindkét lehetőség viszonylag ritka, ha a pajzsmirigyet kellő mértékben megkisebbítették.

Testsúly növekedés

A pajzsmirigyműtét után a betegek egy része testsúlynövekedést tapasztal. Különösen a menopausa körüli nők. Lehetséges, hogy a betegnek csökkent pajzsmirigyműködése lett a műtéttől, és a hormonpótlás nem megfelelő. A szedett pajzsmirigyhormon adagjának emelése javít a helyzeten. Előfordulhat súlygyarapodás akkor is, ha a hormonpótlás megfelelő. A műtét utáni első évben bekövetkezett 10 kg hízás túlzásnak tűnik. Több vizsgálat is foglalkozott a kérdéssel. A pajzsmirigyrák miatt teljes pajzsmirigy eltávolításon átesett, megfelelő hormonpótlásban részesülő betegek az első évben átlagban 3,1 kilogramot híztak. A menopausa korúak átlagban 4,4 kg-ot, a többiek átlagban 2,2 kilogramot. A kontrollcsoport, ami azonos korú, nemű és testsúlyú nem-pajzsmirigy betegekből állt átlagban csak 1,2. kilogramot hízott, szintén az az életkor függvényében. Egy másik munkacsoport 8 évig követte a betegeket és nem talált különbséget a súlygyarapodásban az alábbi két csoport között. Az egyik csoport pajzsmirigyrák miatt operált, hormonpótlásban részesülő betegekből állt. A másik, a kontrollcsoport, normálisan működő göbös strumájú nem operált betegekből. A csoportok életkor, nem testsúly tekintetében azonosak voltak. A megfigyelés tanulsága, hogy a pajzsmirigyműtét után számolni lehet, az életkortól függően, néhány kilogramm súlynövekedéssel, ami az étkezés megszorításával, több mozgással és megfelelő hormonpótlással elkerülhető.

MŰTÉT UTÁNI GONDOZÁS

A pajzsmirigy műtét miatt a beteg 2 – 3 napot tölt kórházban, ha nincs szövődmény. A hazabocsátás után esetleg szükség lehet fájdalomcsillapítóra. A szövődményekre figyelni kell (lásd MŰTÉTI SZÖVŐDMÉNYEK címszó). A műtéti terület teljes gyógyulásáig, kb. 1 hónapig tart, nem ajánlott egyszerre 5 kilogrammnál nagyobb súlyt emelni. A műtét után két héttel el lehet kezdeni a műtéti terület masszírozását. A struma műtét utáni gondozásnak egész életen át tartónak kell lennie. Most a jóindulatú strumákról szólunk, a pajzsmirigyrák műtétje utáni gondozási teendőket illetően (lásd PAJZSMIRIGYRÁK –JÓL DIFFERENCIÁLT címszó). Ha a beteg műtéti előkészítésként gátlószert (Metothyrin, Propycil) kapott, akkor azt a műtét után abba kell hagyni.

Hypothyreosis

Amennyiben a beteg egész pajzsmirigyét eltávolították, akkor biztos, hogy alulműködése lenne hormonpótlás nélkül, ezért a műtét után rögtön el kell kezdeni a pajzsmirigyhormon adását. A nem teljes pajzsmirigy eltávolítás után 4 héttel meg kell határozni a TSH és FT4 szintet, ebből kiderül, hogy megszűnt-e a túlműködés, esetleg alulműködés alakult ki, vagy optimális esetben a hormonszintek normálisak. Alulműködés esetén a megfelelő hormonpótlás beállítása 1-2 hónapot vesz igénybe. Ha a hormonpótlás megfelelő, akkor elegendő a félévenkénti kontroll. A pajzsmirigyműtét utáni enyhe alulműködés nem mindig maradandó, ezért a műtét után 3 hónappal meg lehet próbálni egy hónapra kihagyni a pajzsmirigyhormont, és megnézni, hogy hogyan alakulnak a hormonértékek. Ha a műtét után nincs is alulműködés, attól még felléphet az évek múltával. Különösen ha Basedow-Graves kór vagy autoimmun thyreoiditis volt a szövettan eredménye, mert a pajzsmirigy maradványában a gyulladásos folyamat továbbra is fennállhat, előidézve a működés romlását.

A Basedow-Graves kóros és a Hashimoto thyreoiditises strumában a műtét után nem kell jódpótlás. A göbös strumák esetében, ha a műtét utáni hormonmérés normális értékeket ad, akkor hormonpótlás nem szükséges, de szóba jön az élethossziglani jódpótlás (napi 200 mikrogram jodid), az újbóli göbösödés megelőzésére. Amennyiben az egyedüli a jódkezelés mellett a maradvány növekedni kezd, akkor meg lehet próbálni, hogy a normofunkciós beteg pajzsmirigyhormont is kapjon a TSH szint csökkentésére, de úgy, hogy ne idézzünk elő mesterségesen túlműködést. A műtét utáni csökkent működés kezelésében, a golyva kiújulás megelőzésében jobbnak találták az l-thyroxin+jódot, mint a pajzsmirigyhormont egyedül.

Ultrahang
Műtét után UH vizsgálatot kell végezni, annak eldöntésére, hogy maradtak-e apró göbök. Ha vannak a maradványban kis göbök, akkor évente érdemes ultrahanggal ellenőrizni, hogy a göbök növekszenek-e? (lásd ULTRAHANG VIZSGÁLAT címszó)

Szemészet

A Basedow-Graves kór szemtünete rendszeres követést kíván.
(lásd BASEDOW-GRAVES KÓR SZEMTÜNETEK- KEZELÉS címszó)

Mellékpajzsmirigy
A műtét okozta mellékpajzsmirigy elégtelenségben szenvedő beteg (tetania strumipriva) élethossziglani gyógyszeres kezelésre, ellenőrzésre szorul.

PAJZSMIRIGY ELLENANYAGOK

Az immunrendszer részvételével zajló autoimmun pajzsmirigy betegségekben, a szervezet részéről a pajzsmirigy ellen sejtes és humorális válasz észlelhető. A sejtes válasz azt jelenti, hogy a pajzsmirigy szövetében immunsejtes (lymphocyta, plazmasejt) gyulladás van. A humorális válasz pedig a pajzsmiriggyel reagálni képes ellenanyagok (immunglobulinok) megjelenését jelenti. Az ellenanyagok kimutatásának diagnosztikai, esetenként prognosztikai jelentősége van. Az ellenanyagok nem hormonok, így a pajzsmirigy működésére vonatkozóan semmiféle felvilágosítást nem adnak. Jelenlétük csak azt tanusítja, hogy az adott pajzsmirigybetegség keletkezésében, fenntartásában az immunrendszernek szerepe van. Kimutatásuk a betegséget elkülöníti azoktól a kórképektől, ahol az immunrendszer nem vesz részt a pajzsmirigybetegségben.

Pajzsmirigy ellen képződött ellenanyagokat találhatunk Basedow-Graves kórban, Hashimoto thyreoiditisben, atrófiás thyreoiditisben, szülés utáni pajzsmirigy gyulladásban (postpartum thyreoiditis), fájdalmatlan csendes pajzsmirigy gyulladásban (silent thyreoiditis), citokinek (pl. interferon) indukálta thyreoiditisben, szubakut thyreoiditisben, ritkán pajzsmirigyrákban is. Vannak betegek akiknek a többgöbös struma miatt végzett műtét szövettani lelete autoimmun gyulladást mutat, a vérükben mégsem találunk pajzsmirigy ellenanyagot. Lehetséges az is, hogy egykoron volt ellenanyag, de a titere az évek során normális mértékűre csökkent.
Az autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedők vérszerinti rokonaiban találhatunk pajzsmirigy ellenanyagot, anélkül, hogy bármi panaszuk vagy tünetük lenne. Ezeknek a családtagoknak érdemes időnkét ellenőrizni a pajzsmirigy működését (TSH).
Nem pajzsmirigy, hanem egyéb autoimmun betegségekben (pl. vitiligo, vészes vérszegénység, sokizületi gyulladás –PCP) is találhatunk pajzsmirigy ellenanyagot a vérben aktuális működési eltérés nélkül. Az ultrahang kép utalhat a pajzsmirigy gyulladására. Az ilyen betegeknek is meg kell mérni időnként a pajzsmirigy hormonjait. Az I. típusú diabetesben is ajánlott pajzsmirigy ellenanyagot keresni.
A pajzsmirigy számos alkotórésze ellen keletkezhetnek ellenanyagok, A pajzsmirigy peroxidázenzim ellen (anti Thyroid PerOxidase röviden aTPO), a Thyreoglobulin ellen röviden aTg, a pajzsmirigysejt membránjában lévő TSH receptor ellen röviden németül TRAK (TSH Rezeptor AntiKörper), vagy angolul TRAb (TSH Receptor Antibody), a jódpumpa (NIS) ellen. De keletkezhetnek ellenanyagok a pajzsmirigy hormonok, a thyroxin és a trijódthyronin ellen is, ritkán a TSH ellen is.

TSH receptor elleni ellenanyag

A TSH receptor a pajzsmirigysejt membránjának az a helye, ahol a pajzsmirigy serkentő hormon (TSH) képes lekötődni. A serkentő hormon receptorhoz történt kötődése, a pajzsmirigysejtben egy olyan komplex folyamatot indít el, melynek végeredménye a hormonképzés fokozódása. Ez a normális szabályozási folyamat. Basedow-Graves kórban az immunrendszer olyan ellenanyagot (immunglobulin G,) termel, ami képes úgy viselkedni, mint a TSH, vagyis képes a TSH receptorhoz kötődni. Az ellenanyag hatása lehet serkentő, vagy gátló, vagy nem befolyásolja a hormonképzést (semleges). A serkentő ellenanyag a pajzsmirigysejtben ugyanazt a folyamatot indítja el, mint a TSH, a végeredmény is ugyanaz, a hormonképzés növekedése. A blokkoló típusú ellenanyagok elfoglalják a TSH receptort és megakadályozzák, hogy a beteg TSH-ja a receptorhoz kötődjön és stimulálja a hormonképzést., A blokkolás következményeként a TSH természetes serkentő hatása nem tud érvényesülni, a pajzsmirigy müködése csökken, hypothyreosis lesz. Az általánosan használt laboratóriumi készletek csak azt mondják meg, hogy van-e a betegben TSH receptor elleni antitest, de azt nem, hogy serkentő-e vagy gátló. Az esetek túlnyomó részében a megkülönböztetésre nincs is szükség, mert ha a hormonvizsgálatok túlműködést mutatnak, akkor az ellenanyag serkentő (illetve a serkető van túlsúlyban). Ha a működés csökkent mértékű, és van kimutatható TSH receptor elleni ellenanyag, akkor az gátló. Tudományos kutatási célokra léteznek olyan módszerek melyek nem csupán az ellenanyag jelenlétét mérik, hanem a serkentő vagy gátló is hatást, A TSH receptor elleni ellenanyag nem csupán a hormonképzés intenzitására hat, hanem képes arra, hogy növelje a pajzsmirigy térfogatát is.

Basedow-Graves kór gyanúja esetén, a diagnózis felállításakor, ha a diagnózis ránézésre nem egyértelmű, akkor meg kell határozni a TSH receptor elleni antitest koncentrációját a vérben. A csak szemtünetként jelentkező, normális hormonértékekkel kísért Basedow-Graves kór gyanúja esetében is érdemes meghatározni az ellenanyagot, ami általában csak minimálisan emelkedett. Biztosan Basedow-Graves kóros betegek 20-30 %-ában a TSH receptor elleni ellenanyag szintje nem kóros, nem haladja meg a második generációs mérőkészlet (kit) negatív tartományának felső határértékét, ami 1,5 IU/L. TSH receptor elleni antitest néha a Hashimoto thyreoiditisben is kimutatható, és általában nem serkentő, hanem blokkoló típusú. A pajzsmirigy túlműködés gyógyszeres kezelése során TSH receptor elleni serkentő antitest mennyisége csökken. A csökkenést az alkalmazott gyógyszer immunoszuppresszív hatásának tulajdonítják. Számos próbálkozás volt, hogy a gyógyszeres kezelés befejeztekor mért TSH receptor elleni antitest mennyiségéből a túlműködés kiújulásának valószínűségére következtessenek. A recidíva bekövetkeztének valószínűsége ebből az adatból teljes biztonsággal nem mondható meg. A blokkoló és serkentő ellenanyagok aránya változhat, így észlelhetünk alapvetően túlműködéssel járó Basedow-Graves kórban csökkent működésű szakaszokat, és alapvetően alulműködéssel járó Hashimoto thyreoiditisben túlműködő szakaszokat.

Ha egy betegben követni kívánjuk, hogyan változik a TSH receptor ellenanyag mennyisége (titere), akkor csak az azonos készlettel mért eredmények hasonlíthatók össze. A különböző cégek mérőkészletei (kit) nem csereszabatosak.

Pajzsmirigy peroxidázenzim elleni ellenanyag – aTPO

A peroxidáz enzim fontos szerepet tölt be a pajzsmirigy hormonképzésében.
(lásd HORMONKÉPZÉS A PAJZSMIRIGYBEN címszó)
Az autoimmun pajzsmirigybetegségekben nagyon gyakori, hogy a peroxidáz enzim ellen antitestet tudunk kimutatni. Az autoimmun pajzsmirigy gyulladásban kb. 90%-ban mérhető, a Basedow-Graves kór 75%-ában, a göbös struma és a pajzsmirigyrák 10-20%-ában. Véradók szűrésekor az egészségesnek tekintett populáció 10-15% -ában találtak aTPO-t. Az autoimmun pajzsmirigybetegség aktivitása és az aTPO titer nagysága között összefüggés van. A szülés utáni (postpartum) pajzsmirigy gyulladás aktív szakaszában a titer magas, a gyulladás lezajlása után a titer csökken, sőt normálissá is válhat. Hogy mennyire csak jelzői az antitestek az autoimmun folyamatnak, és mennyiben résztvevői a pajzsmirigyszövet károsításának, az ma még nem egyértelműen megválaszolt kérdés.

A pajzsmirigy peroxidáz elleni antitest nem egyféle, az aTPO enzim különböző kitüntett helyei (epitopok) ellen különböző ellenanyagok irányulnak. A mérésükre használt gyári készletek különböznek egymástól, hogy hány epitop elleni antitestet mér, melyeket, milyen jelzést használ (izotóp, kemilumineszcencia, enzim stb.). A különböző gyári készletekkel mért eredményeket nem lehet összevetni. Ha az aTPO titer változását követni kívánjuk, akkor az alapként szolgáló és a kontroll mérésekhez azonos készletet kell használni

Thyreoglobulin elleni antitest

A thyreoglobulin a pajzsmirigysejtben található fehérje. A pajzsmirigysejtben szintetizálódott kész T4 és T3 hormon nem kerül azonnal a vérkeringésbe, hanem thyreoglobulinhoz kötődve raktározódik a folliculusok üregében. Később a hormonok a thyreoglobulinról enzimek hatására leszakadnak, belépnek a vérkeringésbe és szállító fehérjékhez kötve jutnak el a különböző szervekhez.
A thyreoglobulin fehérje finom szerkezetében az egyes emberek között eltérés lehet. A thyreoglobulinnal szemben, hasonlóan az aTPO-hoz, többféle ellenanyag termelődhet. (4-6 epitop szerepelhet antigénként). Ezért a különböző gyári készletek egymástól eltérő eredményt adhatnak, attól függően, hogy milyen thyreoglobulint, és jelzett antitestet használnak.
A betegek egy részében az aTPO pozitív, az aTg negatív, egy másik részében a helyzet fordított, és vannak akiknek mindkét ellenanyagja pozitív. A thyreoglobulin elleni antitest a Hashimoto thyreoiditisben szenvedők kb. 70%-ában pozitív, a Basedow-Graves kór esetében csak kb. 30%-ban bizonyul pozitívnak.

Anti–Na+/ I− symporter (NIS elleni autoantitest)
A sejtmembránban található jódpumpa (NIS) elleni antitestet nemrégiben fedezték fel, szerepe még pontosan nem ismert. Basedow-Graves kórban szenvedők 20%-ában, Hashimoto thyreoiditisben szenvedő betegek 24 %-ában detektálható.

PAJZSMIRIGY GYULLADÁSOK

A pajzsmirigy gyulladás egy gyűjtőfogalom, számos különböző kórképet foglal egy csoportba, melyekben az egyetlen közös vonás, hogy a pajzsmirigy szövettani képében gyulladás látható.

Akut (heveny)

  • Gennyes/ nem gennyes
  • Trauma utáni
  • Sugárzás okozta (lásd RADIOJÓD KEZELÉS- címszavakat)

Szubakut (félheveny) (lásd PAJZSMIRIGYGYULLADÁS- SZUBAKUT címszó)

Autoimmun (lásd PAJZSMIRIGYGYULLADÁS- AUTOIMMUN címszó)

Egyéb formák.

  • Granulomatózus formák (pl. sarcoidosis)
  • Hegesedő (Riedel thyreoiditis)
  • Citokin terápia okozta (lásd INTERFERON , CITOKINEK címszó)
  • AIDS okozta
  • Nagy jódbevitel okozta (lásd AMIODARONE-CORDARONE címszó)

PAJZSMIRIGY GYULLADÁS – AUTOIMMUN

Az összes thyreoiditis közül az autoimmun pajzsmirigygyulladás a leggyakoribb, de ennek is több megjelenési formája van. Közös jellemzőjük, hogy az immunrendszer a saját pajzsmirigyet idegennek tekinti, és gyulladás keltésével, krónikus fenntartásával megpróbálja a pajzsmirigyet tönkretenni. A pajzsmirigy állományában szövettanilag nyiroksejtes beszűrődés látható, nyiroktüszők képződnek és hegesedés alakul ki. Az autoimmun reakció kiváltó okát nem ismerjük

  • Hypertrophiás (Hashimoto) forma – a pajzsmirigy megnagyobbodik (struma), krónikus
  • Atrófiás – a pajzsmirigy kisebb lesz, elsorvad, krónikus
  • Postpartum (lásd SZÜLÉS UTÁNI PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK címszó), átmeneti
  • Csendes (silent) – postpartum jellegű gyulladás, de nincs összefüggésben a terhességgel, átmeneti

Hypertrophiás (Hashimoto) forma

Nevét arról a japán orvosról kapta, aki 1912-ben egy struma szövettani vizsgálata során a metszetben a pajzsmirigyszövet nagymérvű nyiroksejtes beszűrtségére lett figyelmes.
Öröklődés
Az autoimmun thyreoiditisnek biztosan van genetikai háttere, ami hajlamosít a betegségre. Ez nem azt jelenti, hogy a rokonok mindegyikének Hashimoto thyreoiditise van, hanem azt, hogy az immun pajzsmirigy bántalom, pl. Basedow-Graves kór is, halmozottan fordul elő a családban, a pajzsmirigy elleni antitestek gyakoriak, egyéb társuló betegségek (vitiligo, vészes vérszegénység, diabetes, Sjögren szindróma, stb.) gyakoriak. A genetikai háttér azt sem jelenti, hogy akinek ilyen háttere van, az feltétlenül megbetegszik. A Hashimoto thyreoiditis úgy nyolcszor gyakoribb a nőkben, mint a férfiakban. Már gyermekkorban, serdülőkorban is jelentkezhet (juvenilis forma), de általában csak a 40 éves életkor betöltése után ismerik fel, akkor is főként akkor, ha már a hormontermelés elégtelen, hypothyreosis mutatkozik. Továbbá, a népesség átlagánál gyakrabban fordul elő autoimmun thyreoiditis kromoszóma rendellenességekhez társulva (Down, Turner,Klinefelter szindróma)

Diagnózis

Jellemzője pajzsmirigy megnagyobbodása. A struma általában nem fájdalmas, tapintata tömött, egyenetlen. A laboratóriumi leletek közül kiemelendő a pajzsmirigy ellen irányuló ellenanyagok pozitív volta. Általában az aTPO és az aTg antitest egyaránt pozitív, de lehet, hogy csak az egyik. (lásd PAJZSMIRIGY ELLENANYAGOK címszó)
A működési állapot, attól függ, hogy a pajzsmirigynek van-e még annyi funkcionális tartaléka, hogy a krónikus gyulladás ellenére fenntartsa a normális hormonszintet.
Mérendő: a TSH, FT4 koncentráció a vérben, TRAK a Basedow-Graves kórtól való elkülönítésre.
Ultrahang vizsgálat
a pajzsmirigy képe gyulladásra jellegzetes, megnagyobbodott környéki nyirokcsomókat is lehet észlelni.(lásd ULTRAHANG VIZSGÁLAT címszó)

Citológia szükséges.
Hypothyreosissal járó struma esetén, ha pajzsmirigy ellenanyag nem mutatható ki.
A citológia mutathat autoimmun gyulladásra utaló nyiroksejtes beszűrődést.

Ha az autoimmun thyreoiditises strumában göb van. Az autoimmun thyreoiditises pajzsmirigyben is lehet rosszindulatú daganat.

Teendő

Tekintettel, arra, hogy a Hashimoto thyreoiditis lefolyása általában  progresszív, ezért a beteg egész élete során rendszeres ellenőrzésre szorul.

  • Lehet hyperthyreosissal járó fellángolás
  • Lehet hosszú éveken át normális pajzsmirigyműködés anélkül, hogy valamit tenni kellene.
  • Kialakulhat tartós csökkent működés, egész életre szóló hormonpótlás szükséges, a progresszió szerint növelve a levothyroxin adagját, vagy idős korban a mellékhatások miatt esetleg csökkentve.
  • Lehet átmeneti csökkent működés pl. a gyulladás szülés utáni fellángolása
  • Lehet a szubakut thyreoiditis tüneteihez hasonló gyulladásos fellángolás (láz, fájdalom)
  • Keletkezhetnek a Hashimoto thyreoiditisben rosszindulatú daganatok (carcinoma. lymphoma).
  • Növekedhet a Hashimoto struma, nyomási tüneteket, panaszokat okozva- műtét szükséges
  • Kialakulhat endokrin orbitopathia (Basedow-Graves kórral kevert forma?)

Hormonpótló kezelés

A csökkent pajzsmirigyműködésnél leírtak szerint végzendő (lásd CSÖKKENT MŰKÖDÉS KEZELÉSE-HORMONPÓTLÁS címszó). A levothyroxin hatására a struma idővel kisebb lehet. Különösen jó eredmény érhető el akkor, ha a pajzsmirigy megnagyobbodásában megnövekedett TSH elválasztás jelentős szerepet játszott. Hashimoto thyreoiditisben a hormonszintézis szerzett zavara alakulhat ki (peroxidáz defektus). A mirigy képes felvenni a jódot, de nem képes hormonná alakítani. Az enzimdefektust a szervezet TSH szint megnövelésével, strumaképződéssel próbálja kompenzálni. Ha a TSH-t külső pajzsmirigyhormon bevitelével normalizáljuk, akkor a struma kisebb lesz. A kifejezetten heges, göbös Hashimoto thyreoiditis esetében nem várható jelentősebb térfogat mérséklődés.

Szelén (lásd SZELÉN címszó)

Gátolhatja az autoimmun folyamat progresszióját

Atrófiás forma

A pajzsmirigy a gyulladás következtében kisebb lesz. Még az igy kisebbé vált pajzsmirigy is képes lehet egy ideig a megfelelő hormonszintet biztosítani. A folyamat előre haladtával hypothyreosis alakul ki. A pajzsmirigy atrófia okozta hypothyreosisok egy részében nem detektálhatók pajzsmirigy ellenanyagok. Lehetséges, hogy a pajzsmirigysorvadás már a gyulladás végállapota, és korábban az aktívabb szakaszban pozitívak voltak az antitestek, a csökkent működés felfedezésekor már nem. A pajzsmirigy sorvadásához vezethet a szubakut thyreoiditis, a Basedow-Graves kór hosszú évek alatt, a különböző toxikus anyagok.

Silent(csendes) vagy fájdalmatlan forma

Mint a neve is mutatja a pajzsmirigyben gyulladás zajlik, dominálóan nyiroksejtes beszűrődéssel. A gyulladás nem jár fájdalommal. Olyan, mint a szülés utáni pajzsmirigygyulladás, de nem előzi meg terhesség. A pajzsmirigy megduzzad, tömött tapintatú, láz nincs. A széteső folliculusokból kiszabaduló hormon átmeneti túlműködést okoz. A túlműködés szakasza akár egy évig is eltarthat, de átlagban nem hosszabb, mint 3-4 hónap. A túlműködést több hónapig tartó alulműködés követi. Az esetek többségében visszatér a normális funkció, de vannak, akiben maradandóvá válik a csökkent működés, és hormonpótlásra szorulnak. A fájdalmatlan pajzsmirigygyulladás egy adott betegben többször visszatérhet. A Basedow-Graves kórtól elkülöníti, hogy nincs stimuláló ellenanyag (TRAK), nincs szemtünet sem. Elkülöníti továbbá, hogy a szcintigráfia során a pajzsmirigy nem veszi fel az izotópot (lásd IZOTÓP VIZSGÁLAT- SZCINTIGRÁFIA címszó). Basedow-Graves kór okozta túlműködésben az izotópfelvétel fokozott A laboratóriumi leletek között a hormoneltéréseken kívül gyorsult süllyedést, magasabb thyreoglobulin szintet, pozitiv pajzsmirigyellenanyagokat (aTPO, aTg) találhatunk. A hyperthyreosis szakasza általában enyhe és specifikus kezelést nem kíván, ha súlyosabb tünetekkel jár, akkor nem-steroid gyulladásgátló vagy metilprednisolon (Medrol) válhat szükségessé. Pajzsmirigy gátlószer (Metothyrin, Propycil) nem kell, mert nem valódi hormontúltermelésről, hanem a raktározott hormonok keringésbe jutásáról van szó. A szívpanaszok béta blokkolókkal jól uralhatók. A hypothyreosis szakaszában, még ha az csupán átmeneti is, pajzsmirigyhormont kell adni . Néhány hónap után a hormonpótlást fel lehet függeszteni, ekkor kiderűl, hogy a csökkent működés átmeneti volt csupán, vagy maradandó.

PAJZSMIRIGY GYULLADÁS- SZUBAKUT

Tüneteit és lefolyásának időtartamát tekintve az akut gennyes és a krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás között helyezkedik el, ezért nevezik szubakutnak. Gyakran nem ismerik fel, a beteg hetekig jár különböző szakrendelésekre, antibiotikumokat kap eredmény nélkül. A szubakut pajzsmirigygyulladás (de Quervain) okát nem ismerjük, valószínűleg különböző vírusok idézik elő. A pajzsmirigy gyulladását gyakran, akár több héttel is, megelőzi egy felsőlégúti hurut. A szubakut pajzsmirigygyulladás szezonalitást mutat, sokszor észleljük influenzajárvány után. A pajzsmirigy néhány nap alatt fájdalmassá válik, kemény lesz, nyeléskor a fül felé sugárzó fájdalom jelentkezik. A gyulladás általában a pajzsmirigy egyik lebenyében körülírt területen kezdődik, onnan vándorol tovább az azonos oldali lebenyben, majd átmehet a másik oldali lebenybe is. A kiindulás helyén már lezajlóban van a gyulladás, a későbbi kezdet helyén pedig fájdalmas, kemény a pajzsmirigy. Vannak olyan esetek, amikor a gyulladás megmarad egyetlen gócban (focalis forma). Magas láz kísérheti, máskor csak hőemelkedés. Gyorsult süllyedés, akár 100 mm/ó is lehet, mint gyulladásos mutató CRP emelkedett. A tünetek részben a gyulladásból adódnak, részben abból, hogy a pajzsmirigy follikulusok szétesnek és a bennük tárolt hormon a vérkeringésbe kerül. A nagymennyiségű hormon hyperthyreosisnak megfelelő tüneteket okoz, tachycardia, gyengeség, remegés. A TSH szupprimált, FT4 magas, esetleg enyhe pajzsmirigy antitest emelkedés lehet. Az UH az érintett területeken echoszegény, összefolyó gócokat mutat. A szcintigráfia a kiterjedt gyulladásban jellegzetes, a rendkívül alacsony izotópfelvétel miatt nem lehet értékelhető képet kapni a pajzsmirigyről. A gócos formánál „hideg” göböt látunk. Citológia ritkán kell, mert az előzőek alapján a diagnózis biztosítható. Amennyiben mégis sor kerül rá akkor epitheloid sejtek és histiocytaer óriássejtek látszanak a kenetben.

Kezelés

A gyulladás kb. 3-6 hónap, ritkán ennél több hónap alatt zajlik le. Az enyhe forma esetén elegendő a nem-szteroid gyulladásgátló pl. diclofenac. A súlyosabb formákban (nagy fájdalom, magas láz, az egész mirigy érintettsége) glucocorticoid (metilprednisolon) javasolt egyre csökkenő adagban, több héten át. A glucocorticoidra a beteg 2-3 napon belül láztalan lesz, elmúlik a fájdalom, de ez nem jelenti azt, hogy a gyógyszert abba lehet hagyni. Az antibiotikum hatástalan.

A pajzsmirigy túlműködést nem kell kezelni, elég a bétablokkoló (propranolol). A raktárakból kiszabadult sok pajzsmirigyhormon lebomlik, utánpótlás egy ideig nincs, a hyperthyreosis magától elmúlik. Sőt egy csökkent működésű szakasz következik, mert a hormon elfogyott, a pajzsmirigy még nem regenerálódott, újat még nem termel. Ekkor hormonpótlás szükséges. Később a hormonpótlás abbahagyható és akkor kiderül, hogy a pajzsmirigy tökéletesen regenerálódott-e, vagy hypothyreosis maradt-e vissza. A várható regeneráció idején kontroll vizsgálatok ajánlottak, süllyedés, hormonok, szcintigráfia, UH, antitestmérés akkor, ha a gyulladás elején a titere magas volt. Ha a mirigy a gyulladás következtében atrofizált, hypothyreosis maradt vissza, akkor élethossziglani hormonpótlás kell. A kiújulás ritka, de előfordul. A szubakut pajzsmirigygyulladás felléphet Basedow-Graves kóros strumában, Hashimoto strumában is.
A gyorsan növő, széteső, anaplasztikus pajzsmirigyrák adhat olyan klinikai képet, mint a szubakut pajzsmiriggyulladás, a citológia segít az elkülönítésben.

PAJZSMIRIGYRÁK –JÓL DIFFERENCIÁLT

A rosszindulatú pajzsmirigydaganatok viszonylag ritkák, hazánkban a közel 10 millió lakos között évente kb. 700 új pajzsmirigydaganatot fedeznek fel. Összehasonlításként megemlítjük, hogy évente kb. 10000 új tűdőrákot diagnosztizálnak (2010. évi rákregiszter alapján). A szövettani felépítés szerinti jól differenciált pajzsmirigyrák elnevezés a papillaris és follicularis rákok gyűjtőneve. A nem differenciált rosszindulatú tumor elnevezés az anaplasztikus pajzsmirigyrákot jelenti.
Az évente felfedezett összes rosszindulatú pajzsmirigydaganat leggyakoribb szövettani típusainak megoszlása: papillaris rák 70–80%, follicularis rák 10–15%, anaplasztikus rák 2–5% és medullaris rák 5%. A medulláris rák nem a pajzsmirigysejtekből, hanem a pajzsmirigy állományában található neuroektodermális C sejtekből indul ki.
A pajzsmirigyrák prognózisa az esetek túlnyomó részében jó. A 20 éves túlélés valószínűsége papilláris rákban 80–90%, folliculáris rákban 70–80%, medulláris rákban 60–70%. Az anaplasztikus rák, 1 éven belül, csaknem 100%-ban halálhoz vezet.

A jól differenciált pajzsmirigydaganatban szenvedők hosszú túléléséhez a daganat viszonylagos jóindulatúságán kívül az is hozzájárul, hogy az ultrahang vizsgálat és a finomtű biopszia (citológia) széles körű elterjedése óta a tumorok jelentős részét már korán fel lehet fedezni. Gondolnunk kell a pajzsmirigyrákra, ha a nyakon egy csomót tapintunk. A kisméretű pajzsmirigy göbök nem tapinthatók, létezésükre valamilyen más célból indikált nyaki képalkotó vizsgálat pl. ultrahang CT, MRI során derül fény, mellékleletként. Leggyakrabban a nyaki erek ultrahang vizsgálata (carotis UH), vagy szűrővizsgálat kapcsán fedezik fel az apró pajzsmirigy göböt.
A nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása esetében keresni kell, hogy van-e a pajzsmirigyben göb. Előfordulhat, hogy a nyirokcsomó citológiai vizsgálata pajzsmirigyrák áttétet igazol, de a pajzsmirigyben az ultrahang nem mutat göböt. Csak az eltávolított pajzsmirigy alapos szövettani értékelése deríti fel a mirigyben lévő már áttétet adó mikroszkópos méretű rákot.
Gyanút kelthet pajzsmirigyrákra a rekedtség, nyelési nehézség, légzési nehézség. Ilyenkor a rák túlterjed a pajzsmirigy tokján és a környéki szervek daganatos beszűrődése okozza a panaszt.

Előfordulhat, hogy először a daganat távoli áttétje derül ki (tüdő, csont) és az elsődleges daganat keresése során derül ki, hogy az elsődleges tumor a pajzsmirigyben van.
Van számos olyan eset, amikor nem pajzsmirigydaganat, hanem jóindulatú pajzsmirigybetegség volt a struma műtét indikációja, de a szövettani vizsgálat ,véletlen leletként, kis pajzsmirigyrákot is mutat (mikrocarcinoma).

A pajzsmirigyben lévő göb önmagában nem jelen rákot, mert kb. a göbök 95 %-a jóindulatú. Ultrahang vizsgálatot és citológiát kell végezni. A pajzsmirigy hormon szinteket meg kell határozni a vérből, de ezek eredményéből a göb jó vagy rosszindulatúságára következtetni nem lehet. A műtét előtt, a göb jó vagy rosszindulatúságát eldöntő tumor marker vizsgálatnak kizárólag medulláris pajzsmirigyrák gyanúja esetében van értelme. A pajzsmirigy izotópvizsgálata eldönti, hogy a göb képes-e felvenni a jódot vagy sem. A jódfelvevő göbök rosszindulatúságának valószínűsége nagyon kicsi.

Papilláris pajzsmirigyrák

Nevét onnan kapta, hogy a mikroszkópos képen a ráksejtek papillákat képeznek, a szó magyar fordítása szemölcs. A papilláris rák bármelyik életkorban előfordulhat. A rák keletkezésének okát pontosan nem ismerjük, de azt tudjuk, hogy a gyermekek nyakának külső röntgen besugárzása, előidézheti a rák kialakulását. Ma már „kiment a divatból” a gyulladt mandula, a megnagyobbodott csecsemőmirigy, az akne terápiás röntgenbesugárzása. A Hodgkin kór, a mellkasi és fej-nyak daganatok besugárzása azonban jelenleg is a terápia fontos része. A csernobili reaktorbaleset környékén jelentősen megszaporodott a pajzsmirigyrák, főleg a gyermekek között. Ebben a külső besugárzáson kívül a pajzsmirigybe beépült (incorporált) jódizotópoknak is szerepe lehetett. A rutin diagnosztikai röntgenvizsgálatok (pl. mellkas átvilágítás, fog rtg ) nem okoznak pajzsmirigyrákot, nem okoznak daganatot a diagnosztikai izotópvizsgálatok sem (pajzsmirigyszcintigráfia).
A citológia jó találati biztonsággal deríti ki a papilláris rákot. Rendszerint csak egy góc van a pajzsmirigyben, de az esetek kb. 20-30 %-ban a daganat többgócú. A papilláris rák lassan növekszik. A papilláris rák áttéteket főleg a környéki nyaki nyirokcsomókba ad, a műtét elvégzének idején a betegek kb. egyharmadának van nyaki nyirokcsomó áttéte. Gyermekekben kb. 90 %-ban található nyirokcsomó áttét a műtétkor.
A legjobbak a kilátások, (nagyon alacsony kockázatú csoport), ha csak egy daganatgóc van, ennek átmérője nem haladja meg az 1 centimétert, a tumor nem töri át a pajzsmirigy tokját, nem tört be érbe, nincs áttét, sem a környéki nyirokcsomóban, sem más szervben, a szövettan nem mutat agresszív vonásokat. Kezelésként az érintett lebeny műtéti eltávolítása elegendő, izotópterápia nem szükséges, tartós TSH szuppresszió nem szükséges. A daganat kiújulásának valószínűsége kevesebb, mint 10 %. A kiújulás rendszerint nyirokcsomó áttétként jelentkezik, ami műtéttel megoldható. A környéki nyirokcsomóáttét megléte úgy tűnik nem ront a jó túlélési esélyeken.
A 20 évesnél fiatalabb betegekben nagyobb a helyi kiújulás és a tüdőáttétek valószínűsége, mint az idősebbekben. Nem olyan jó a prognózis az 50 éves kor felett és akkor sem, ha a daganat 3,5-4 centiméternél nagyobb átmérőjű volt.
Az agresszív szöveti jellegzetességeket mutató papilláris rákok (pl. inzuláris, magas sejtes stb.) szintén rosszabb prognózist jelentenek. Nem jó a prognózis, ha a daganat áttörte a pajzsmirigy tokját, beszűrte a környező nyaki szöveteket, betört az érbe és a véráram útján távoli áttéteket adott. Távoli áttétekkel a papilláris rákos betegek kb. 5 %-ában találkozunk. Távoli áttétek (tüdő, csont) inkább a betegség későbbi szakaszában fejlődnek ki. A környéki nyirokcsomó áttétet nem tekintjük távoli áttétnek. A kezelés a pajzsmirigy teljes eltávolítása, a tumorszövet lehetőség szerinti teljes eltávolítása, esetenként a távoli áttét műtétje, izotópterápia radiojóddal. Ritkán a daganat külső besugárzása, ritkán kemoterápia.

Follicularis pajzsmirigyrák

A normális pajzsmirigy sejtjei tüszőkbe (folliculus) rendeződve helyezkednek el. A follicularis rák szerkezete hasonlít a normális pajzsmirigy felépítéséhez. A papilláris rák diagnózisában oly pontosnak bizonyuló citológia a follicularis rák esetében nem annyira megbízható. A jóindulatú follicularis daganatot (adenoma) a ráktól sokszor csak a műtéti preparátum részletes szövettani vizsgálatával lehet elkülöníteni, van-e érbetörés, van-e tokáttörés? Szükség lehet immun-hisztokémiára, a preparátum molekuláris genetikai vizsgálatára. A műtét közbeni fagyasztásos szövettani vizsgálat a jó és rosszindulatúság elkülönítésében nem nyújt biztos támaszt.

A follicularis rák átlagban valamivel későbbi életkorban jelentkezik, mint a papilláris típus. Jódhiányos, golyvás vidékeken gyakrabban észlelhető. Általában úgy tartják, hogy a folliculáris rák agresszívabb természetű, mint a papilláris, de ez nincs mindig így.

Minimálisan invazív follicularis rákról beszélünk, ha a daganatsejtek a tumor tokjába beterjednek, még ide soroljuk azokat az eseteket is, ahol érbetörés is van de nem túl sok. A minimálisan invazív follicularis rák gyógyhajlama jó, különösen akkor, ha a daganat csak a saját tokját szűrte be és érbe nem tört be. A follicularis rákok kb. egyharmada minimálisan invazív.

Rosszabbak a kilátások, ha a daganat áttörte a tokját, sok érbe beterjedt. A véráram elsodorja a daganatsejteket, áttétek jönnek létre, föleg a tüdőben és a csontban. A nyirokcsomó áttétek, összehasonlítva a papilláris rákkal, ritkábbnak mondhatók. Agresszívabb viselkedésű az onkocitás (Hürthle)-sejtes tipus. A fiatalabb betegek életkilátásai jobbak, mint az idősebb, 50 éves kor feletti betegeké.

PAJZSMIRIGYRÁK, JÓL DIFFERENCIÁLT, KEZELÉSE

Műtét

Differenciált pajzsmirigyrák esetén az egész mirigy teljes eltávolítására kell törekedni. Kivételt képez az 1.5 cm –nél kisebb átmérőjü, áttétet nem adó egygócú papilláris rák és a 40 évesnél fiatalabb betegben keletkezett minimálisan invaziv, tokbazárt follicularis rák. Ilyenkor a daganatos oldali lebeny eltávolítása elegendő, a másik, ép lebeny benn hagyható. Amennyiben a műtét előtt nem tudtuk, hogy a betegnek pajzsmirigyrákja van, és csak egyoldali lebenyeltávolítás történt, viszont a szövettan alapján az egész pajzsmirigyet ki kell venni, akkor egy második műtétre, reoperáció, kerül sor. Mikrocarcinoma esetében reoperáció nem szükséges. Nyirokcsomó áttét gyanúja esetében a nyirokcsomóláncot is eltávolítják (blokk-disszekció). Amennyiben a daganat nyaki lágyrészeket, ereket is beszűri, infiltrálja, akkor ezek műtétjére is sor kerül a lehetőségek szerint.

Műtét utáni kiegészítő kezelés

Radiojód terápia (lásd RADIOJÓD KEZELÉS –PAJZSMIRIGYRÁK címszó)

Külső besugárzás

A differenciált pajzsmirigyrák kezelésének nem kötelező része a külső besugárzás, viszonylag ritkán folyamodunk hozzá. Általában akkor, ha a pajzsmirigyrákot nem sikerült teljes egészében eltávolítani és a daganat nem halmozza a radiojódot. A radiojód kezelés nem jöhet szóba , külső sugárterápiára kerühet sor, palliatív beavatkozásként. Alkalmazható külső besugárzás a pajzsmirigyrák nyaki nyirokcsomó áttéteinek kezelésére. A fájdalmat okozó csontáttéteket is érdemes besugarazni, ez is csak palliatív.

A jól differenciált pajzsmirigyrák kezelés utáni követése

A pajzsmirigyrákos beteg egész élete során ellenőrzésre szorul, azért, hogy az esetleges kiújulást, áttétet minél hamarabb észre lehessen venni. Kiújulás akár sok évvel a teljesen sikeresnek gondolt műtét és izotóp kezelés után is előfordulhat. Továbbá ellenőrizni kell a beteget azért is, mert a pajzsmirigyét teljes egészében eltávolították, saját hormontermelése nincs, a hiányzó pajzsmirigyhormont tabletta formájában folyamatosan pótolni kell.

Tumormarker meghatározás (thyreoglobulin)

A szervezetben csak a pajzsmirigysejtek képesek thyreoglobulint termelni, ezért ez az anyag a pajzsmirigyrák tumormarkereként használható. A pajzsmirigy lehetőség szerinti teljes eltávolítása, és az esetleges maradvány radiojód történt teljes elpusztitása után, a szérum thyreoglobulin szint mérhetetlenül alacsony lesz. Ha az ellenőrző vizsgálatok során azt észleljük, hogy a vérben a thyreoglobulin szint vagy a thyreoglobulin ellenes antitest szint emelkedni kezd, akkor az a daganat kiújulásának/áttétének jele. Keresni kell a kiújult daganatot és/vagy az áttéteket.

A csontáttétek esetében a thyreoglobulin mérése 100 %-ban, tüdőáttétek esetében 80%-ban ad pozitív eredményt. Amennyiben távoli áttét nincs csak nyaki nyirokcsomó áttét van és benne a tumor tömege kicsi, akkor a mérés 60% -ban tévesen negativ lesz. A thyreoglobulin mérés csak akkor megbízható, ha a beteg vérében nincsenek thyreoglobulin elleni antitestek, mert ezek a meghatározást zavarják. Például ezzel a gonddal találkozhatunk, ha valakinek az autoimmun thyreoiditisében keletkezik differenciált pajzsmirigyrák. A thyreoglobulin meghatározást mindig együtt kell végezni az antitest ( anti-thyreoglobulin „aTg”) mérésével.

A thyreoglobulin termelést a TSH serkenti, ezért a thyxroxin szedés kihagyása után („T4 off”), magassá váló TSH mellett mért alacsony thyreoglobulin szint biztosabban kizárja a kíújulást, mintha a tumormarkert thyroxin szedés közben („T4 on”), alacsony TSH mellett határozzuk meg.

A követés során a thyreoglobulint mindig ugyanazzal a módszerrel kell mérni, mert a különböző metodikákkal végzett vizsgálatok nem hasonlíthatók össze, mégha azonos nemzetközi standarddal hitelesítették is azokat.

Képalkotó vizsgálatok az ellenőrzés során (javasolt)

  • Ultrahang (nyak)- helyi kiújulás, nyaki nyirokcsomóáttét gyanúja
  • Mellkas vizsgálat (CT)- tüdőáttét gyanúja
  • Csontszcintigráfia (csontáttét gyanúja esetén)
  • Koponya CT, MRI- agyi áttét gyanúja
  • PET/CT (lásd PET címszó) jódot nem halmozó recidiva, áttét gyanúja
  • Egésztest szcintigráfia radiojóddal.

Egésztest szcintigráfia radiojód terápia után

A radiojód terápia után 5 nappal egész testet leképező szcintigráfiát kell végezni. Ehhez újabb 131-jód izotóp adása nem szükséges, mert a betegben még benne van a terápiás céllal beadott radiojód. Az eltávolított pajzsmirigy műtéti területében (pajzsmirigy ágy) látszhat a jódot halmozó, a terápiával elpusztítandó maradvány, ez nem kóros. Egésztest szcintigráfiával az esetek kb. 10%-ában láthatóvá válnak eddig nem ismert daganatos gócok elsősorban a nyakon, a tüdőben és a mellkasban (mediastinum – magyar neve gátor)

Egésztest szcintigráfia a követés során

A pajzsmirigy maradvány legutolsó radiojód ablációs kezelése után 6-12 hónappal egésztest vizsgálat javasolt 131-jód (123-jód) izotóppal. A vizsgálathoz kivánatos magas TSH szintet a pajzsmirigyhormon szedésének kihagyásával vagy rekombináns humán TSH adásával lehet elérni.

Amennyiben a beteg nem csak abláción, hanem terápiás célú radiojód kezelésen is átesett, akkor a terápia befejeztét követően 1 évvel egésztest szcintigráfia javasolt, hogy valóban teljes remissziót sikerült elérni. Ha teljes a remisszió, nincs jódfelvevő góc, akkor a követéshez elegendő a tumormarker, az UH, CT, és nem kell évente egésztest szcintigráfia. Indokolt az egésztest felvétel recidíva gyanúja esetén , amire a tumormarkerek növekedése utalhat

vagy a nyaki UH és/vagy egyéb testtájék képalkotó vizsgálata. Ha a radiojód

egésztest felvétel negatív, de a kiújulás, áttét gyanúja továbbra is fennáll,

akkor PET/CT szükséges.

A beteg ellenőrzésének menetrendje

  • Ha a betegnek elegendő volt a műtét, nem kellett radiojód kezelés

akkor az első ellenőrzés 6-12 hónap múlva esedékes.

  • Ha betegnek a műtéten kívül radiojód kezelésre is szüksége volt

akkor az ellenőrzés során a következő előírásokat kell követni:

Ha radiojód terápia (abláció) után 5 nappal az egésztest szcintigram csak a pajzsmirigyágyban mutatott felvételt, nincs nyaki nyirokcsomó áttét, nincs távoli áttét, akkor az első ellenőrzés 6-12 hónap múlva esedékes. Ezek tumor marker (Tg, antiTg) TSH, nyaki ultrahang, mellkas rtg (CT). Radiojód egésztest felvétel nem szükséges.

A tumor mentesség valószínűsége 99,5 %, ha

  • a nyaki UH vizsgálat eredménye negatív,
  • a Tg<1 μg/L alacsony TSH mellett, (vagyis a thyroxin szedése közben (T4 „on”)),
  • vagy Tg<2 μg/L magas TSH mellett, (vagyis a thyroxin szedés 4 hetes szüneteltetése után vagy rekombináns TSH injekció után (T4 „off”))

Az ilyen betegeket elegendő évente ellenőrizni nyaki UH vizsgálattal, Tg + antiTg, TSH meghatározással hormonpótlás közben (T4 „on”). Radiojód egésztest felvétel nem szükséges.

Progressziv kórlefolyás ellenőrzése

  • UH : Daganat kiújulás a nyakon és/vagy nyirokcsomó áttét
    javaslat : citológiai vizsgálat, reoperáció,
  • ha a daganat jódfelvevő (egésztest jódszcintigráfia), akkor radiojód
    kezelés következik,
    ha nem jódfelvevő a daganat, akkor külső besugárzás ajánlott
  • Mellkas CT- kis vagy nagygócú áttétek – radiojód kezelés
  • Csontszintigram pozitív- akkor egésztest jódszcintigráfia következik,
    jódfelvevő áttétnél radiojód terápia,
    jódot nem halmozó áttétnél külső besugárzás
  • Tumormarker pozitív ( magas a thyreoglobulin), negatív a képalkotás
    nyaki UH, mellkas CT, egésztest radiojód szcintigráfia,
    csontszcintigráfia, agy-gerincvelő MRI
    akkor PET/CT következik, majd “ex juvantibus” radiojód terápia

Pajzsmirigy hormonpótlás adagja

A pajzsmirigyhormon pótlását a műtét utáni napon el kell kezdeni. Ha a műtét után radiojód kezelés is kell, akkor az izotópterápia előtt a thyroxin szedését 4 hétre felfüggesztik, hogy a TSH kellő magasságra emelkedjék, majd az izotópterápia után 3 nappal ismét folytatják. A nagyon alacsony kockázatú csoport betegeiben elegendő a TSH-t 0,1- 0,5 mU/L tartományban tartani. A súlyosabb kockázatot jelentő csoport betegei számára a thyroxin pótlás adagját úgy kell beállítani, hogy a TSH taerósan 0,1mU/L alatt ( szupprimált) legyen.

PAJZSMIRIGYRÁK-NEM DIFFERENCIÁLT (ANAPLASZTIKUS)

A nem differenciált vagy anaplasztikus pajzsmirigyrák az összes pajzsmirigyrák kb. 2-5%-át teszi ki. Túlnyomórészt az idősebb korosztályban jelentkezik. Általában egy relatíve lassan növő pajzsmirigydaganat hirtelen agresszívvá válásáról van szó. Az igen gyors, szabályozatlan növekedés hátterében a tumor szuppresszor gén (p53) funkciójának zavara áll . A gén normális működése abban áll, hogy a daganatossá vált sejteket „öngyilkosságra” (apoptosis) kényszeríti és a rák nem tud kifejlődni.

Az anaplasztikus pajzsmirigyrák a nyakon kemény, környezetével összekapaszkodott képletként tapintható. Rekedtséget, nyelési, légzési nehézséget okoz, összenyomja, elzárja a nyaki vénákat, a nyaki ütőereket is befoghatja. Beterjedhet a mellüregbe.

Az esetek nagyobbik részében már a tapintási lelet is diagnózist ad. Citológiai vizsgálatra lehet szükség a lymphomától, tályogtól való elkülönítésére. A daganat hajlamos gyorsan távoli áttéteket adni.

A műtét csak átmeneti könnyebbséget hoz a nyomási tünetek enyhítésével. Az egész tumort sebészileg nem lehet eltávolítani, mert mindennel összekapaszkodik a nyakon. Vannak, akik a rossz kilátások miatt eltekintenek a műtéttől és csak külső besugárzást végeznek, hogy a daganat mérete kisebb legyen. Igazán hatékony kemoterápia még nem áll rendelkezésünkre. Az anaplasztikus rák, minden beavatkozás ellenére, 1 éven belül továbbra is csaknem 100%-ban halálhoz vezet.

PAJZSMIRIGYRÁK-MEDULLÁRIS – CALCITONIN

Medulláris pajzsmirigyrák viszonylag ritka daganat, az összes pajzsmirigyrák közül

3-5 %-ot tesz ki. Ha Magyarországon évi 700 új pajzsmirigyrákkal számolunk, akkor ebből évente 20-35 új medulláris rák van. A daganatsejtek nem pajzsmirigy eredetűek, hanem a pajzsmirigyben található C-sejtekből származnak, amelyek az un. neuroektodermális APUD-sejtrendszerhez tartoznak, Ezek a C-sejtek nem pajzsmirigyhormont, hanem calcitonint termelnek

A calcitonin csökkenti a vér kálciumszintjét azáltal, hogy gátolja az osteoblast (csontépítő) sejtekből a Ca-kioldódást, támogatja a Ca-sók lerakódását a csontosodás folyamatában, ugyanakkor fokozza a vesében a kálcium- és a foszfátürítést. A parathormonnal, mint antagonista hatású hormonnal együtt képes a vér Ca-szintjét az élettani határok között tartani. A calcitonin kiáramlásának egyik ingere a vér Ca-szintjének megemelkedése. Másik ingere a táplálék magasabb kálcium tartalma, mely fokozza néhány gastrointesitnális (GI) hormon (gasztrin, CCK, szekretin) szekrécióját. Ezek szintén serkentően hatnak a calcitonin termelésére.

A calcitonin a csonttömeg vesztés első gyógyszerei közé tartozott, mert a csont lebontását erősen gátolja. Fokozza a vese kálcium kiválasztását. A pajzsmirigyen kívül calcitonint termelő C sejtek találhatók az agyban, a gyomor-bél rendszerben, húgyhólyagban, csecsemőmirigyben, tüdőben. Ez a pajzsmirigyen kívüli calcitonin képzés nyújt magyarázatot arra, hogy miért van mérhető calcitonin szint a vérben a pajzsmirigy teljes eltávolítása után. A calcitonin élettani szerepe ma még nem ismert. Fontos tumormarker a medulláris pajzsmirigyrák követése során. A calcitonin lelet értékelésekor figyelembe kell venni, hogy tévesen pozitív eredményt adódhat veseelégtelenségben, protonpumpagátló gyógyszerek szedésekor, autoimmun pajzsmirigybetegségekben, carcinoid daganatokban, kissejtes hörgőrákban, ritkán emlő, gyomor, gégedaganatban.

A medulláris pajzsmirigyrákot, hasonlóan a többi pajzsmirigyrákhoz, struma göbként vesszük észre. Vagy már tapintható a göb, vagy ha kisebb és még nem tapintható, akkor, a nyaki ultrahang fedezi fel. Ha a családban már volt valakinek medulláris pajzsmirigyrákja, akkor a családtagok kötelező szűrése alkalmával derülhet ki, hogy a vizsgált személynek is van. Minden pajzsmirigygöbös betegtől meg kell kérdezni, hogy volt-e a családban valamilyen pajzsmirigyrák. A pajzsmirigygöbből citológiai vizsgálatot kell végezni. A citológia önmagában általában nem biztosítja a medulláris rák diagnózisát, de ha gondolunk rá, akkor a citológiai kenet calcitoninra történt immunhisztokémiai vizsgálata pozitív eredményt adhat. A már kivett daganat szövettani vizsgálata is rejt buktatókat, néha nagyon agresszív nem differenciált pajzsmirigy eredetű ráknak tartják, néha típusos follicularis pajzsmirigyráknak. A kivett daganatból készült metszeteket meg kell vizsgálni calcitoninra. A vér emelkedett calcitonin szintje is bizonyíték a medulláris rák mellett.

A medulláris pajzsmirigyrák gyakran semmiféle panaszt nem okoz, máskor viszont az általa elválasztott kémiai anyagok tüneteket váltanak ki, pl. súlyos hasmenés, kipirulások.

A medulláris pajzsmirigyrák az esetek 80-90 %-ában egygócú, nem társul más belső elválasztású mirigy daganatával és nem öröklődik. Az öröklődő forma 10-20 %, az öröklődés útja domináns, és a daganat már fiatal korban kifejlődik. A domináns öröklés azt jelenti, ha a szülőnek öröklődő medulláris rákja van, akkor a daganat az utódainak felében is kialakul.

Öröklődés

Az öröklődő formának három változata ismert:

  • Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) IIa.

A betegnek medulláris pajzsmirigyrákja van, rendszerint mindkét lebenyben, mellékvesevelő daganata van, ami fokozottan választja el az adrenalint és hypertoniát okoz (pheochromocytoma), mellékpajzsmirigy daganata van és a parathormon túltermelés megemeli a szérum kálcium szintjét.

  • Multiple Endocrine Neoplasia II b (MEN II b)

Medulláris pajzsmirigyrák, mellékvesevelő daganat, sajátos testalkat hosszú vékony lábakkal, neurofibromatosis (ajak, nyelv, szem, bélcsatorna)

  • Familiáris, öröklődő medulláris pajzsmirigyrák egyéb daganatok nélkül.

Az öröklődő medulláris pajzsmirigyrák genetikai vizsgálata során a RET génben mutációt lehet találni. A mutáció vizsgálatára több hazai laboratórium is berendezkedett, elegendő hozzá a vérvétel.

Ha valakinek medulláris pajzsmirigyrákja van és RET gén mutáció igazolódott, akkor a közeli rokonokat (szülő, testvér, gyermek) meg kell szűrni génmutációra és szérum calcitonin hormonszintre. Ha a közeli családtagnak is génmutációja van, akkor az érintett családtagot rá kell beszélni a pajzsmirigy teljes eltávolítására, még akkor is, ha az ultrahang nem mutat göbösödést. Az ilyen rokonok eltávolított pajzsmirigyében az esetek 96 %-ában mikroszkópos méretű medulláris rák, vagy annak megelőző állapota (C sejt hyperplasia) derül ki. Amennyiben a medulláris pajzsmirigyrákban szenvedő betegben nem sikerült RET mutációt igazolni, akkor is érdemes a közeli rokonok vérében megmérni a calcitonint, szükség esetén stimuláció után. Ha a rokonokban magasabb a calcitonin szint, akkor öröklődő formáról van szó.

Műtét

A medulláris pajzsmirigyrák műtéti javallatot jelent, az egész pajzsmirigyet el kell távolítani. Kiegészítve a környéki nyirokcsomók eltávolításával, mert a medulláris rák előszeretettel ad a nyaki nyirokcsomókba áttéteket, az esetek kb. 60 %-ában.

A pajzsmirigy műtétje előtt meg kell győződni arról, hogy a betegnek nincs-e mellékvesevelő daganata.

Ha a medulláris pajzsmirigyrákot nem sikerült teljesen eltávolítani, akkor a nyaki régiót érdemes külső sugárforrással besugarazni. Ha a vérben a calcitonin szint magas, de a képalkotó eljárásokkal a nyakon nem található meg a tumor maradványa, akkor is szóba jöhet a nyak besugárzása. A fájdalmas csontáttétek is indikációt jelentenek a sugárterápiára.

Kemoterápia

Az áttéteket okozó medulláris pajzsmirigyrák kezelésére különböző kemoterápiás szereket alkalmaztak már eddig is, változó sikerrel. A legújabbak közé tartozik a vandetanib, ami összevetve a placebóval, 6 hónappal meghosszabbította a progresszió mentes életszakaszt.

Izotóp terápia

A kiterjedt, áttéteket adó medulláris rák kezelésére megkísérelhető radioaktív izotóppal jelzett somatostatin analógok adása. A hatás nem gyógyító (kuratív), hanem csupán a progresszió lassítása (palliatív), a túlélés meghosszabbítása érhető el.

Prognózis

A prognózis egyik faktora a daganat kiterjedtsége. Ha daganat nem terjedt túl a pajzsmirigyen és nincs áttét, és a daganatot sikerült a műtét során teljes egészében eltávolítani, akkor az életkilátások nagyon jók. Ha a környéki nyirokcsomókban áttétek vannak, akkor a prognózis már valamivel rosszabb, ugyancsak rosszabb, ha a daganat áttörve a pajzsmirigy tokját ráterjedt a környezetére. A legrosszabb, ha távoli áttétek is vannak. A medulláris pajzsmirigyrák leggyakrabban a tüdőbe, csontba (csontvelőbe), májba ad áttétet, ritkábban az agyba.

A familiáris medulláris rák, és a MEN II/a prognózisa általában jó. A MEN II/ b típus rosszabb, míg a nem familiáris forma (sporadikus) prognózisa a kettő között van.

A típus szerinti fenti prognózisbecslés nem jelent kötelező szabályt, mert vannak betegek, akinek a daganata nagyon agresszíven viselkedik.

Követés

A követés diagnosztikai eszközei a tumormarkerek és a képalkotó eljárások.

Tumormarkerek

Calcitonin

A sikeresnek tartott műtét után megmaradó magas calcitonin szint arra utal, hogy a szervezetben maradt még tumor szövet. A normálisnál magasabbnak maradt calcitonin még nem jelenti egyértelműen azt, hogy a prognózis rossz. A beteg akár évtizedeken át normális életet élhet, a maradvány tumor nem növekszik vagy nagyon lassan. Sajnos előfordulhat az is, hogy a medulláris pajzsmirigyrák igen gyorsan rosszabbodik. A calcitonin szint megduplázódásának napokban mért üteme prognosztikai faktorként szolgál.

CEA

A carcinoembryonalis antigén (CEA) számos daganatféleség markereként használható, közéjük tartozik a medulláris pajzsmirigyrák is. Ha a műtét után a CEA nagyon magas marad, akkor a prognózis rossz.

Képalkotás

Nyak (UH, MRI): látszik a daganat helyi kiújulása, az áttétes nyaki nyirokcsomók.

Mellkas CT: tüdőáttétek látszanak

Has: UH, CT májáttétek látszanak

Csontszcintigráfia, MRI: csont, csontvelő áttétek látszanak

Egésztest leképezés izotópokkal:

a radiofarmakon lehet 18F-FDG, 18-F-FDOPA vagy a somatostatin valamilyen a származéka. A kiújulás kimutatásában a somatostatin PET érzékenysége 85%-nak bizonyult. Újabb lehetőség a PET/ MRI hibrid képalkotás.

PAJZSMIRIGYRÁK- LYMPHOMA

A lymphoma a nyiroksejtek daganata, kiindulhat minden szervből, ahol nyiroksejtek (lymphocyták ) találhatók. A pajzsmirigy is lehet a lymphoma elsődleges helye. A pajzsmirigy lymphoma az esetek túlnyomó részében Hashimoto thyreoiditis talaján keletkezik. A Hashimoto thyreoiditis szövettani jellegzetessége , hogy a pajzsmirigy bőségesen beszűrt nyiroksejtekkel. A már ismert Hashimoto thyreoiditis esetében akkor kell lymphomára gondolnunk, ha a pajzsmirigy hirtelen megnő. Különösen gyanút keltő, a struma gyors növekedése, akkor, ha a beteg pajzsmirigyhormont szed és a TSH supprimált vagy a normális tartomány alsó határa közelében van. Meg kell említeni, hogy a Hashimoto thyreoiditis gyakori betegség, a pajzsmirigy lymphoma pedig ritka. Annak a valószínűsége, hogy a Hashimoto thyreoiditisben lymphoma keletkezzék, nagyon kicsi. A gyorsan növekvő, kemény tapintatú daganat hamar nyomási tüneteket okoz. Rekedtség, nyelési, légzési nehézség a tünetek, láz is lehet. A betegek többsége középkorú nő, de fiatalokban is előfordulhat. A citológiai vizsgálat az esetek egy részében segítségünkre van, ha bizonytalan a citológia eredménye, akkor szövettani vizsgálatot is kell végezni. A szövettan gyakran csak immunhisztokémiai eljárásokkal tudja elkülöníteni a lymphomát az anaplasztikus (kissejtes) ráktól. Az elkülönítés fontos, mert a lymphoma és az anaplasztikus rák kezelésében, prognózisában jelentős különbségek vannak. A lymphoma kezelés első lépése a pajzsmirigy lehetőség szerinti teljes eltávolítása. Az eltávolított lymphomát tipizálni kell, részben a sejttipizálás, részben a lymphoma kiterjedtsége (staging) szabja meg a műtét utáni teendőket (külső besugárzás, kemoterápia, immunterápia, radioimmun-terápia, csontvelő átültetés). A kiterjedtség megállapításához különböző képalkotó eljárásokat vesznek igénybe (UH, CT, MRI, PET). Ugyancsak ezekkel a képalkotó eljárásokkal lehet ellenőrizni a kezelés eredményességét. A kb. 20 %-ot jelentő MALT sejtes pajzsmirigy lymphoma prognózisa viszonylag jó. A gyógyulás 90 % feletti. A diffúz nagy- B-sejtes lymphoma az összes eset kb. 70%-át teszi ki. Agresszív természetű, felfedezésekor kb. 60%-ban már nem csak a pajzsmirigyre korlátozódik, hanem más szervekre is átterjedt. Ezen agressziv lymphomában szenvedő csoport átlagos 5 éves túlélése 50% alatti. Ha valaki az első három évben nem esett vissza, akkor a végleges gyógyulás valószínűsége 90%. A beteg ellenőrzését a lymphomák kezelésében járatos onkológusnak kell végeznie.

PET

A PET (pozitron emissziós tomográfia) a nukleáris medicina fontos diagnosztikus eljárása. A beteg szervezetébe intravénásan pozitron sugárzó diagnosztikus radiofarmakont juttatunk, ami a diagnosztikum tulajdonságaitól függően különböző szervekben dúsul. Felvilágosítást kaphatunk az egyes szervek és a bennük lévő kórfolyamatok jellemzőiről pl. vérátáramlás mértéke, a sejtek fokozott osztódása, anyagcseréjük aktivitása stb. A szervezetből kilépő radioaktív sugárzást egy speciális detektor rendszerrel (PET kamera) felfogjuk, és az izotóp testen belüli eloszlásáról a detektorhoz kapcsolt számítógéppel képeket készítünk. A mai PET kamerákat CT-vel (röntgensugárzás) vagy MRI-vel (magmágneses rezonancia) vagy mindkettővel építik egybe. Fúziós PET+CT, PET-MRI képek készíthetők, amelyek egyesítik a működési kép (PET) és a finom felbontású anatómiai kép előnyeit.

A leggyakrabban alkalmazott diagnosztikum az 18F-FDG úgy viselkedik, mint a szőlőcukor, a sejtek a glukózzal azonos módon veszik fel. Az 18F-FDG rákdiagnosztikai felhasználása a daganatsejtek azon képességén nyugszik, hogy fokozottan veszik fel a cukrot. Az 18F-FDG felvétel mértéke, összefügg a tumor fajtájával, növekedésével és életképességével

A pajzsmirigybetegségek diagnosztikájában két esetben jöhet szóba a PET.

Az egyik a pajzsmirigydaganatok célzott vizsgálata. Szövettanilag igazolt differenciált pajzsmirigyrák esetében akkor indokolt az F18-FDG PET vizsgálat, ha a vérben mért tumormarker szint (thyreoglobulin) a daganat kiújulására utal, de a daganatot nem lehet 131-jód egésztest izotópvizsgálattal megtalálni, mert nem halmozza a jódot.

A másik eset, amikor nem pajzsmirigy indikáció alapján (pl emlőrák, tüdőrák) végzett PET vizsgálat mellékleleteként a pajzsmirigyben kóros dúsulást látunk. A véletlenül talált pajzsmirigybeli dúsulás nem túl gyakori, 100 PET vizsgálatból egy-két alkalommal észlelhető. Amennyiben körülírt gócként fokozott 18F-FDG halmozás látszik a pajzsmirigyben, akkor kötelező a citológiai vizsgálatot elvégezni, mert az ilyen gócok kb. 40-50%-a rosszindulatú pajzsmirigydaganat. A daganatok négyötöde papilláris pajzsmirigytumor. Nagyon ritkán a góc lehet nem pajzsmirigyrák hanem más tumor áttéte (tüdő, emlő). Az 18F-FDG-t gócosan halmozó pajzsmirigy betegségek kb. 50-60 %-a jóindulatú, pl. autoimmun pajzsmirigygyulladás (Hashimoto), jóindulatú daganat, vagy nodosus struma.

PROLACTIN

A prolactin hormon legfőbb feladata, hogy a szülés után elindítsa a tejelválasztást. Ezen kívül a prolactin citokinszerű hatással is rendelkezik, és az immunrendszer egyik szabályozója is lehet.

A hormon az agyalapi mirigy ( más neve agyfüggelék mirigy, hipofizis) elülső lebenyében termelődik a lactotrop sejtekben. Van prolactin elválasztás más szervekben is, a méhben, mellben, a prosztatában és a fehérvérsejtekben. Ennek mértéke a hipofízishez viszonyítva kisebb, a méhben termelt prolactin hatása csupán helyi és nem szisztémás. A prolactin termelését serkenti a hypothalamusban termelődő thyreotropin(TSH) felszabadító (releasing) hormon, rövidítve TRH. Gátolja a termelését az agyi neurotranszmitter dopamin (“prolactin-inhibiting factor” “PIF”). Hatással van a prolactin szintre a petefészek által elválasztoptt ösztrogén és progeszteron. A prolactin a menstruációs ciklust követve enyhén ingadozik. A menstruációs ciklus follicularis szakaszának késői napjaiban és a lutealis (sárgatest) szakaszában magasabb, mint a follicularis szakasz elején.

A terhesség alatt a prolactin szintje a nem terhes állapotban mért érték 20-szorosára is emelkedhet, hatására az emlőmirigyek megnövekednek és felkészülnek a tej kiválasztásra. Noha a prolactin szint magas a terhesség alatt, még sincs tejelválasztás, mert a szintén magas ösztrogén és progeszteron gátolja a prolactin tejelválasztást serkentő hatását. A szülés után az ösztrogén és progeszteron koncentráció meredeken csökken, a gátlás megszűnik. A magasan maradó prolactin megindítja a tejelválasztását. A mellbimbókat érő mechanikus szopási inger, az idegrendszer által közvetítve, serkenti az agyalapi mirigyben a prolactin képződését, ezáltal a tejelválasztást.

Hyperprolactinaemia

A magas prolactinszint (hyperprolactinaemia) diagnózisa a szérum prolactin mérésén alapul. A prolactinszint a nap folyamán ingadozik (diurnális ritmus), a legmagasabb az alvás REM-fázisa alatt és kora reggel.

A prolactinnak molekulasúly és biológiai hatékonyság tekintetében három formája létezik

  • kis prolactin vagy más néven prolactin monomer (ezt tekintjük normálisnak) molekulatömege kb. 22 kDa (kilodalton), biológiailag aktiv.
  • nagy (big) prolactin vagy másnéven makroprolactin, — több kis prolactin összekapcsolódásából származik. kb 48 kDa tömegű[, biológiai aktivitása nagyon alacsony vagy egyáltalán nincs.
  • nagyon nagy (big-big) prolactin — vagy prolactin oligomer, kb. 150 kDa. biológiai aktivitása igen alacsony.

A rutin prolactin meghatározás egyszerre méri mindhárom formát, ezért lehet, hogy egy magasabb szérumprolactin szint nem jelent egyben nagyobb biológiai hatást is. Ha magasabb prolactint mérünk, akkor el kell végezni a makroprolactin meg határozást. Ennek lényege, hogy meg kell mérni a szérumban a prolactin szintet, majd a nagyobb molekulasúlyú komponenseket ki kell csapni PEG-gel (PolyEtilénGlikol). A kicsapott komponenseket el kell távolítani, majd újra meg kell mérni a visszamaradt, biológiailag aktív kis prolactin koncentrációját. Amennyiben PEG kicsapás után a prolactinszint a kicsapás előttinek több, mint 60%-a, akkor a minta többségében biológiailag hatékony prolactin monomert tartalmaz. A 40 – 60% (szürke zóna) azt, jelenti, hogy a prolactin monomer mellett a minta makroprolactint és/vagy prolactin oligomert tartalmaz. 40 % alatti értéket kapunk, ha a többség makroprolactin és/vagy oligomer.

Hyperprolactinaemia tünetei

A magas prolactinszint elnyomhatja a nemi hormonok (follikulus-stimuláló hormon, gonadotropin-felszabadító hormon) termelését, ami a herék vagy a petefészek csökkent működéséhez vezet. A prolactin a felelős a nemi közösülés utáni szexuális kielégülésérzetért. Ebben ellentétes a hatása a nemi izgalmat kiváltó dopaminéval. A sok prolactin csökkenti a vér szexhormonszintjét: nőkben az ösztrogént, férfiakban a tesztoszteront. Nőkben a fogamzó képesség zavarát okozhatja, libidóvesztést, a menstruáció kimaradást, tejfolyást válthat ki. Férfiakban potenciazavart, libidóvesztést, fogamzó képesség zavart, nőies emlőt (gynecomastia).

Hyperprolactinaemia okai

Pajzsmirigy

Primer perifériás hypothyreosisban a hypothalamicus TRH elválasztás magasab. A TRH stimuláló hatására az agyfüggelék hormonjai közül nem kizárólag a pajzsmirigyre ható TSH növekedhet, hanem vele együtt a prolactin szint is. Manifeszt, kezeletlen primér hypothyreosisban kb. 30%-ra teszik a magasabb prolactin szint előfordulását. Ha a hypothyreoticus állapotban magasabb prolactin szintet mértünk akkor a megfelelő pajzsmirigy hormonpótlás közben, amikor TSH értéke már normálissá vált, ismét meg kell határozni a szérum prolactint. Ha a prolactin továbbra is magas marad, akkor a hyperprolactinaemiát nem a hypothyreosis okozta.

A hyperprolactinaemia egyéb okai a teljesség igénye nélkül

  • Élettani ingerek:

Stressz (fizikai, érzelmi)

Étkezés (nagy fehérjetartalmú étkezés)

Közösülés, orgazmus

Fizikai edzés

Az emlő stimulálása , terhesség, gyermekágy, szoptatás, mammográfia,

  • Betegségek

Prolactin termelő hipofízis (agyfüggelék mirigy) jóindulatú daganat (adenoma)

Növekedési hormont termelő hipofízis adenoma( akromegalia)

Hypothalamus, hipofízisnyél betegség (sérülés, daganat, műtét, sugárkezelés)

Epilepsziás roham után

Polycystás ovárium szindróma (PCOS)

Krónikus vesebetegség

Paraneoplasiás prolactin termelés : hypernephroma (vesetumor), brochus carcinoma (tüdőtumor)

Májbetegségek

A mellkasfalból kiinduló stimuláló inger:

mellkasi tumor, mellkasfal megnyitásával járó műtét történt korábban, övsömör

  • Gyógyszerek

dopamin szintézis gátlók: opiatok , metildopa

dopamin receptor gátlók: fenotiazinok, butirofenonok, metoclopramid

antipszichotikumok

risperidone, olanzapine, clozapine, quetiapine, ziprasidone, aripiprazole

triciklikus antidepresszánsok

szerotonin jelátviteli útra hat pl. amfetaminok, ecstasy, fluoxetin

orális fogamzásgátlók

ösztrogének, antiandrogének

histamin (H2) –receptor antagonisták pl cimetidin,ranitidin

kálcium csatorna blokkolók pl. verapamil

biszfenol (disruptor)

A hyperprolactinaemia csökkentésére használt gyógyszerek a dopaminhoz hasonló, dopaminerg hatással rendelkeznek, gátolják a prolactin szintézisét. A leggyakrabban használtak: bromocriptine, quinagolid (Norprolac) , cabergoline (Dostinex).

A prolactin termelő hipofízis adenoma kezelésére a gyógyszereken kívül a műtét, külső besugárzás is szükségessé válhat, ha az adenoma nagy és a környezetére nyomást gyakorol (látóideg károsodás, fejfájás).

Hypoprolactinaemia

A túl kevés prolactin tünetei nőkben a petefészek működési zavara, metabolikus szindróma, szorongás. Szülés után a kis tejmennyiség egyik oka lehet a túl kevés prolactin. Férfiakban impotencia, korai magömlés, a spermiumok csökkent száma , csökkent mozgékonysága, ondóhólyag-alulműködés a másodlagos férfi nemi jellegek csökkent volta fordulhat elő.

RADIOJÓD KEZELÉS – JÓINDULATÚ PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK

A táplálékkal szervezetbe jutó jód jelentős részét felveszi a pajzsmirigy és felhasználja a pajzsmirigyhormon képzéséhez. Az izotóp kezelésre használt, mesterségesen előállított, radioaktív sugárzást kibocsátó jód, a szervezetünkben pontosan úgy viselkedik, mint az étellel, ivóvízzel bejutó természetes, nem radioaktív jód. A pajzsmirigy felveszi, tárolja, beépíti a hormonokba, majd a keringésbe bocsátja. A különbség az, hogy a természetes jód nem, de a jódizotóp megsugarazza a pajzsmirigysejteket, egy belső besugárzás, sugárterápia történik. A besugarazott pajzsmirigy működése megváltozik, a hormontermelése csökken, mérete kisebb lesz.

A jódizotóp kezelés célja tehát, a hormontermelés csökkentése, a pajzsmirigy megkisebbítése. A radiojód kezelés hatása visszafordíthatatlan, ha pajzsmirigysejt a besugárzás miatt jelentősen károsodott, akkor már nem képes a regenerálódásra. Ezért a radiojód kezelést, hasonlóan a műtéthez, definitív (végérvényes) terápiának hívjuk. A kezelés fájdalommentes, biztonságos.

A pajzsmirigybetegségeket világszerte több mint 70 éve kezelik radiojóddal. Az eddig elvégzett terápiák száma milliós nagyságrendű. Kezdetben többféle jódizotóppal próbálkoztak, a legjobbnak a 131-jód bizonyult, így ma kizárólag ezt használják. A 131-jód béta és gammasugárzó izotóp, a terápiás hatást a bétasugárzás fejti ki. A kezelés technikailag egyszerű, egy 131-jód kapszulát kell lenyelni, vagy ha folyadék formában van a jódizotóp, akkor a folyadékot meg kell inni.

Melyik jóindulatú pajzsmirigybetegséget kezeljünk radiojóddal?

A pajzsmirigy túlműködés gyógyítására ma három lehetőség kínálkozik: a gyógyszer, a műtét és a radiojód. A választás mindig egyéni elbírálás kíván, az orvosnak fel kell világosítania a beteget az egyes eljárások előnyeiről és hátrányairól. Radiojód kezelést csak akkor szabad végezni, ha meggyőződtünk arról, hogy a betegnek nincs daganata (citológiai vizsgálat). A daganat gyanúja, vagy bizonyossága műtétet jelent.

Amennyiben a pajzsmirigy túlműködésben szenvedő beteg nem tolerálja a gyógyszeres kezelést (pl. a vérkép romlása, a májfunkció romlása, kiütés stb.), akkor két lehetőség adódik, a radiojód vagy a műtét.

Ha a Basedow-Graves kóros beteget kellő ideig (1-1,5 év) kezeltük és a gyógyszer abba hagyása után a túlműködés kiújul, akkor szintén a műtét vagy a radiojód az alternatíva. Egy második gyógyszeres kúra esetében a gyógyulás valószínűsége már csak kb. 25 %. Ugyancsak a radiojód jön szóba akkor, ha a beteget már megoperálták Basedow-Graves kór miatt, de a túlműködés mégis visszatért. Vannak országok ahol, tekintettel a gyógyszeres kezelés utáni gyakori visszaesésre, első kezelésként azonnal az izotóp terápiát ajánlják.

A Basedow-Graves kóron kívül a pajzsmirigy túlműködés másik leggyakoribb okát, különösen jódhiányos vidékeken, az autonóm működésű göbök jelentik. Egy vagy több autonóm működésű göb képződhet a pajzsmirigyben. Ezek a göbök azért autonómok, mert kivonták magukat a hormonképzés szabályozó mechanizmusai alól, és a rendelkezésükre álló összes jódból hormont készítenek. Az autonómiát nem lehet gyógyszerrel tartósan megszüntetni. Átmenetileg lehet a hormonképzést gátolni, de a gyógyszer abbahagyása után egy nagyobb jódkínálat azonnal fellobbantja a túlműködést. Amennyiben a túlműködés a pajzsmirigy autonómiájából ered, akkor a radiojód kezeléshez folyamodni. Ha az autonóm göböket tartalmazó göbös struma túl nagy, akkor műtét szükséges.

Vannak betegek, akiknek a pajzsmirigyhormon képzése normális szintű, nincs túlműködésük, de a struma nagy, nyomási tüneteket és panaszokat okoz, ezért szükséges, hogy megkisebbítsük. Az ilyen esetekben a műtét és a radiojód közötti választást több tényező befolyásolja. A radiojód választandó, ha a műtét kockázata a beteg általános állapota miatt nagy, a beteget már egyszer-kétszer megoperálták és az újabb műtét várhatóan szövődményekkel jár majd (pl. hangszalagbénulás). Ugyancsak a radiojód terápia a választandó eljárás, ha a beteg a műtétet elutasítja.

A radiojód kezelésnek abszolút ellenjavallatai is vannak, vagyis nem szabad elvégezni. Ezek a terhesség és a szoptatás. Ha rosszindulatúság merül fel, akkor műtét kell. A beteg mentális vagy testi állapota miatt nem képes az együttműködésre a radiojód kezelés nem jön szóba.

Nem végezhető el a kezelés, mert nincs értelme, ha a pajzsmirigy nem képes a terápiás hatás eléréséhez szükséges mennyiséget felvenni a radiojódból. A kezelés elvégezhetőségének eldöntéséhez meg kell mérni a pajzsmirigy radiojód felvételi képességét (tárolási görbe). A kezelés előtt néhány hétig jódszegény étkezés kívánatos, mert ez fokozza a pajzsmirigy „jódéhségét”, az izotópfelvétel mértéke növekszik.

Elvégezhető a kezelés, de nagyon alaposan mérlegelni kell a döntést, a gyerekek esetében, vagy, ha a Basedow-Graves kóros betegnek súlyos szemtünetei vannak.

Sugárvédelmi szabályok

A 131-jód izotóp bizonyos kockázatot jelent a környezetre, nem a terápiás hatású béta, hanem a hosszabb hatótávolságú gamma sugárzása révén. A kezelt betegnek és a környezetének be kell tartania néhány szabályt a sugárterhelés minimalizálása érdekében. Az alkalmazott radiojód csak átmenetileg marad a szervezetben. A pajzsmirigybe fel nem vett izotóp nagy része 2 napon belül a vizelettel eltávozik, de kis mennyiségben kimutatható a nyálban, verejtékben és a székletben is. A pajzsmirigybe felvett radiojód mennyisége is fokozatosan csökken, és végül nem marad sugárzó anyag a szervezetben. A kezelésben részesült beteg néhány napig környezetére nézve külső sugárforrásként szerepel, másrészt számolni kell azzal, hogy a beteg a szervezetéből távozó izotóppal, elsősorban az első két napban, a környezetét beszennyezheti. Mindez bizonyos szabályok betartását teszi szükségessé. Az elővigyázatossági rendszabályok elektronikusan elérhetők:

https://kollegium.gyemszi.hu/conf/upload/oldiranyelvek/NUKL_pajzsmirigybetegsegek%20kezeleserol%20131-jod%20izotoppal_mod1_v0.pdf

A jóindulatú pajzsmirigybetegségek radiojód kezelése elvégezhető járó betegként, ha

az izotóp egyszeri beadandó aktivitása nem haladja meg az 550 MBq-t. Ha a szükséges aktivitás meghaladja a fenti határértéket, akkor kórház elhelyezés szükséges, speciálisan erre a célra épített izotópterápiás részlegen. A beadandó aktivitástól függetlenül kórházi bennfekvés szükséges, ha olyan kísérő betegségek állnak fenn, amelyek miatt a beteget az izotópkezelés után folyamatosan meg kell figyelni. Előfordul, hogy a beteg szociális helyzete miatt képtelen a sugárvédelmi szabályokat otthon betartani, kórházban kell elvégezni a radiojód terápiát.

A terápia eredménye, a betegség várható kimenetele

A pajzsmirigy túlműködés kezelésekor, akkor tekinthető eredményesnek a radiojód terápia, ha megszűnik a fokozott hormontermelés. Az ideális, ha a működés normálissá válik, de a csökkent működés bekövetkezte sem kudarc, hiszen megszűnt a hyperthyreosis.

Az izotóp által besugárzott pajzsmirigysejtek hormonképzése, osztódási képessége károsodik. A radiojód kezelés után előbb vagy utóbb a betegnek nagy valószínűséggel csökkent pajzsmirigyműködése lesz. A Basedow-Graves kóros betegek között, a radiojód kezelés utáni első évben 25 % a hypothyreosis, és gyakorisága évente 3 %-kal növekszik. 10 év múltán elérheti a 60%-ot. Az egy vagy több ”toxikus göb” izotóp kezelése után kisebb a csökkent működés előfordulásának valószínűsége, mint a Basedow-Graves kórban. Ritkán lehetséges-e, hogy a csökkent működés csak átmeneti. Ha a besugárzás a pajzsmirigy sejtet tartósan nem károsította, csak elkábította (stunned), akkor a sejt képes regenerálódni és néhány hónap elteltével ismét visszatér a túlműködés.

A radiojód nem csak a működésre, hanem a pajzsmirigy térfogatára is hat. A térfogat csökkenése 40-80%-nyi lehet, már egyetlen kezelés után is, az alkalmazott aktivitástól függően. A kezelést megismételve a pajzsmirigy még kisebb lesz.

Mellékhatások

A kezelésnek néhány mellékhatása lehet, amelyek a beadott izotóp aktivitásától függenek. A korai mellékhatások a kezelés után néhány órán belül jelentkeznek, és 1-2 napig tarthatnak. A pajzsmirigy kicsit érzékeny lehet, a borogatás esetleg enyhe fájdalomcsillapító elegendő. Gyomorpanaszok (az izotópot a gyomor is kiválasztja,), hólyaghurut (az izotóp a vizelettel ürül ki), nyálmirigy gyulladás következményeként az íz érzés átmeneti megváltozása, szájszárazság jelentkezhet. A kezelés után a túlműködés átmenetileg rosszabb lehet, ennek az az oka, hogy a sugárzás okozta pajzsmirigy gyulladás a mirigyben tárolt hormonok kiszabadulásához vezet.

A késői mellékhatások közé tartozik a szemtünetek romlása, kb. a kezelt betegek

5%-ában fordul elő. A hypothyreosist nem tekinthetjük mellékhatásnak, hanem a

kezeléssel szinte törvényszerűen velejáró eredménynek, következménynek.

Ellenőrzés
A radiojód kezelés hatására nem normalizálódnak rögtön a hormonszintek. Hetek, hónapok is kellhetnek az eredményhez. A kezelőorvos dönti el, hogy milyen sűrűn kell ellenőrizni a hormonszinteket, a radiojód kezelés után kell-e még átmenetileg szedni a Metothyrint vagy a Propycilt. A radiojód kezelésben részesült beteg egész élete során ellenőrzésre szorul, mert előre nem tudható, hogy lesz-e csökkent működése (hypothyreosis), és az mikor jelentkezik.

Kockázatok

A kockázatok közül a legfontosabb, hogy a jóindulatú pajzsmirigybetegség izotóp kezelése nem indukál-e pajzsmirigyrákot, illetve más rákot a szervezetben? Számos nagy vizsgálat történt erre vonatkozóan, itt egy finn tanulmányt idézek. A radiojód kezelt csoport 2793 személyből állt, ugyanekkora volt az életkor és nemi megoszlás szerint azonos kontrollcsoport. A 10 évig tartó követési idő alatt a radiojód kezelt csoportban 367 betegnek (13,1%) lett valamiféle daganata, az izotóppal nem kezelt kontroll csoport tagjai közül 308 betegnek (11,0%). A két csoport nem különbözött a pajzsmirigyrák gyakoriságában, tehát a radiojód nem okozott pajzsmirigyrákot. A radiojóddal kezeltek között az emlő, gyomor és a veserák volt valamivel gyakoribb, mint a kontroll csoportban.

Terhesség

A radiojód terápia során a nemi szervek (gonádok) sugárterhelésének legfőbb forrása a vizelettel ürülő izotóp. A húgyhólyagban tárolt radioaktív vizelet gammasugárzása sugározza meg a petefészket/herét. A sugárterhelés nagymértékben csökkenthető a bőséges folyadékfogyasztással, a vizelet felhígításával, a hólyag gyakori kiürítésével. A radiojód kezelés után csak néhány napig szükséges a bőséges folyadékfogyasztás. A radiojód kezelés okozta gonád terhelés nagyságrendileg azonos, mint egy medence CT által okozott sugárterhelés.

A jóindulatú pajzsmirigybetegség miatt radiojóddal kezelt nők 6 hónapig óvakodjanak a terhességtől. Férfiakban egy spermium érési folyamata, amíg termékenyítőképes spermiummá válik, kb. 3 hónapig tart. A radiojóddal kezelt férfiak a terápiát követő négy hónapban ne nemzzenek gyermeket. Az izotópterápia után 4 hónappal az ejakulátum már nem tartalmaz olyan spermiumot, ami a radiojód megsugarazott.

A radiojóddal kezelt anyák/apák újszülötteiben a fejlődési zavarok (kisebb és

nagyobb eltérések) aránya 4,5 %, ami nem több mint a radiojóddal nem kezelt anyák utódaiban észlelhető gyakoriság.

RADIOJÓD KEZELÉS – PAJZSMIRIGYRÁK

A jól differenciált pajzsmirigyrák és áttétei az esetek egy részében megtartják jódhalmozó képességüket. Amennyiben a beteg radioaktív jódizotópot kap, akkor ez a radiojód képes arra m hogy a pajzsmirigy daganatban ugyanúgy felhalmozódjék, mint a nem sugárzó természetes jód. A tumort és áttéteit megsugarazza, ionizáló sugárzásával a daganatot képes elpusztítani. A 131 jód izotóp béta sugárzásával fejti ki a daganatölő hatását. A daganatok a jódot viszonylag csekély mértékben dúsítják, ezért különböző módszerekkel az izotóphalmozás növelésére kell törekednünk, azért hogy a sugárhatás, vagyis a kezelés eredményes legyen. A radiojód kezelésre a műtét (teljes vagy csaknem teljes pajzsmirigy eltávolítás) után kerül sor. A pajzsmirigy eltávolítása után a beteg nem képes hormont termelni, hypothyreosisa lesz, a TSH növekszik. A magas TSH fokozza az esetlegesen megmaradó tumorsejtek izotópfelvételét, ezért a radiojód kezelés előtt a TSH szintet legalább 30 mU/L–re kell növelni. A radiojód felvételének mértéke nagyban függ a pajzsmirigy jódtelítettségétől. Ha a pajzsmirigy nem radioaktív, hanem nem sugárzó inaktív jóddal telített a kezelés idején, akkor keveset képes az izotópból felvenni, ha a mirigy jódszegény, akkor többet halmoz az izotópból.

A radiojód kezelés két célt követ, az egyik terápiás célt ablációnak, a másikat kuratív (gyógyító)-palliatív terápiának nevezzük.

Az ablációs radiojód terápia, amit a pajzsmirigyműtét után 4-12 héttel végzünk, arra irányul, hogy a helyileg még bennmaradt kis pajzsmirigyszövetet teljesen elroncsolja. Az abláció az ép szöveti szerkezetű maradványon kívül az esetlegesen visszamaradt mikroszkopikus méretű daganatsejt csoportokat is képes elpusztítani. Az abláció csökkentheti a helyi kiújulást, a távoli áttétképződést, illetve a későbbi anaplasztikus átalakulás lehetőségét.

Kinek nem szükséges radiojód abláció, a műtét után?

Akinek egygócú differenciált pajzsmirigydaganata van, ennek átmérője kisebb 1,0 centiméternél, vagy a daganat többgócú, de az egyes gócok átmérője kisebb 1,0 centiméternél. További feltétel, hogy eltekinthessünk az ablációtól, hogy ezt a daganatot biztosan teljes egészében eltávolították, a tumor nem adott áttéteket, nem invazív terjedésű, szövettana nem mutat agresszív jelleget.

Kinek szükséges ablációs radiojód kezelés?

Annak, akinek a daganata távoli áttétet adott, függetlenül attól, hogy mekkora az elsődleges tumor átmérője. Abláció kell, ha a daganat invazív, vagyis áttörte a pajzsmirigy tokját és/vagy betört az erekbe függetlenül attól, hogy mekkora az elsődleges tumor mérete. Abláció kell, ha a daganat átmérője nagyobb, mint 4 centiméter, függetlenül attól, hogy áttörte-e a tokot és /vagy behatolt-e az erekbe.

Az egyszeri ajánlott ablációs aktivitás: 1,1 – 3,7 GBq. Az abláció 4-6 havonként megismételhető, mindaddig, amíg jódfelvevő pajzsmirigyállomány többé már nem mutatható ki. A radikálisan megoperált (a maradvány 1-2 gramm) pajzsmirigyrákos beteg számára általában 1-2 ablációs kezelés elegendő.

Kuratív-palliatív terápia

Az arra rászoruló betegek az abláció(k) után még további radiojód kezelésben részesülnek, ezeket a beavatkozásokat kuratív –palliatív terápiának nevezzük.

Indokolt a kurativ-palliatív kezelés, ha a pajzsmirigydaganatot sebészileg nem sikerült teljes egészében eltávolítani, helyileg tumor maradvány van.

Indokolt, ha a daganat helyileg kiújult. Amennyiben lehetséges a kiújult tumor tömegét sebészileg a lehető legkisebbre kell csökkenteni, és ezt követően végzendő el a kuratív-palliatív radiojód kezelés.

Indokolt, ha távoli áttétek vannak (tüdő, csont, agy)

  • · A mikronodularis (apró gócos) tüdőáttétek a radiojódra jól reagálnak, teljes gyógyulás érhető el. A kezelést 6-12 havonta addig kell ismételni, amig a tüdőben radiojód halmozás észlelhető.
  • A makronodularis (nagy gócos) tüdőáttétek is kezelendőek radiojóddal, a teljes gyógyulás azonban ritka, a túlélés általában rövid. Ha a kezelés hatásosnak mutatkozik, az áttétek kisebbek lesznek, akkor radiojód adása többször megismételhető.
  • A csontáttétek radiojód terápiája ritkán sikeres (itt is a csupán a radiojóddal ábrázolható gócok kezelésétől várható kedvező eredmény), ezért a csontáttétek terápiájaként a radiojód kezelés mellett vagy helyett, külső besugárzás is javasolt.
  • A jódfelvevő agyi áttétek radiojód terápiáját célszerű függővé tenni az áttétek méretétől és helyétől.

Az előrehaladott stádiumú, teljesen el nem távolítható, nagyszámú áttétet adó daganat esetében a radiojód kezelés nem kuratív (gyógyító), csak palliatív (tüneteket enyhítő) hatású. Csökken a betegség progressziójának üteme, az élettartam meghosszabbodhat.

A kuratív/palliatív kezelés 6-12 havonta ismételhető mindaddig, amíg objektív javulás észlelhető , melynek ismérvei a tumoros elváltozások nagyságának csökkenése, a thyreoglobulin tumor marker szint csökkenése. A beadandó kuratív/palliativ radiojód egyszeri aktivitása 3,7 –7,4 GBq.

A kezelés kivitelezése

A pajzsmirigyrák radiojód kezelése csak fekvőbetegként el, azerre a célra kialakított speciális izotópterápiás osztályon. A kezelést végző osztály részletes tájékoztatót ad a betegnek, ennek főbb pontjait a következőkben soroljuk fel.

  • Terhesség, szoptatás idején a radiojód kezelés tilos.
  • Fogamzóképes korban lévő nő esetében a terhességet ki kell zárni, nem korábban, mint a kezelés előtt 72 órával.
  • A terápia előtt legalább 4 héten át nem lehet pajzsmirigyhormont (L-thyroxin) szedni (Kivétel, ha a kívánt magas TSH szintet rekombináns humán TSH injekciók adásával érjük el).
  • A jódot kerülni kell (a fontosabb jódtartalmú készítmények: jódos kontrasztanyagok, amiodarone, köptetők, fertőtlenítőszerek, pl. betadin, nyomelem készítmények, gyógyvizek, táplálék kiegészítők, pl. tengeri alga). A kezelés előtt 2 hétig jódszegény étkezés ajánlott (Jelentős jódtartalmú ételek: jódozott só, tengeri só, tej és tejtermékek, tojás, tengeri halak, jóddal készített kenyér, zeller, jódtartalmú multivitaminok, vörös ételfestéket tartalmazó ételek, torma, pácolt és füstölt élelmiszerek, szója, hamburger).

Az izotóp kapszula lenyelése után a beteg terápiás osztályon karanténba kerül legalább 5 napra. A karantén azért szükséges, mert a radiojódnak nem kizárólag béta, hanem gamma sugárzása is van. A gammasugárzó izotóppal kezelt beteg sugárforrásnak tekinthető, környezetét óvni kell a felesleges sugárterheléstől. A lenyelt radiojód csak átmenetileg marad a szervezetben. A pajzsmirigybe fel nem vett izotóp döntő része a vizelettel eltávozik 2 napon belül, de kis mennyiségben kimutatható a nyálban, verejtékben és a székletben is. A ki nem ürült, pajzsmirigybe felvett, bedúsult radiojód mennyisége is fokozatosan csökken. A 131-jód izotóp 8 napos felezési idővel elbomlik, és végül nem marad sugárzó anyag a szervezetben. Közvetlenül a terápia után a beteg sugárterhelése csökkentése céljából ajánlott a vizelet kiválasztás fokozása (bőséges folyadékfogyasztás, enyhe vízhajtó). Mivel a radiojód a nyálban is megjelenik, ezért a nyálmirigyek sugárterhelésnek mérséklésére a nyálelválasztás fokozása javasolt (citrom, savanyúcukor).

Mellékhatások

A radiojód terápiás kezelés következményeként a betegek kb. háromnegyed részében észlelhetők mellékhatások. Jelentkezésük szerint lehetnek: akut, korai vagy késői mellékhatások.

  • Az akut mellékhatások az izotóp beadása után néhány órán belül jelentkezhetnek, és csupán 1-2 napig tarthatnak.

fejfájás, aluszékonyság, fáradtság, hányinger, émelygés, hányás,
a pajzsmirigy maradvány, a daganat áttét helyi fájdalmas duzzanata,
hólyaghurut – a vizelettel kiválasztódó radiojód sugárzása okozhatja
átmeneti gyomorhurut – a radiojódot a gyomor kiválasztja
akut nyálmirigygyulladás – a radiojód kiválasztódik a nyállal.

A korai mellékhatások néhány nap elteltével mutatkozhatnak, néhány hétig is eltarthatnak, de szintén csak átmenetiek:
a vérkép átmeneti romlása gyakori, a vérlemezkék és a fehérvérsejtek száma csökken
az ízérzés megváltozása, átmeneti elvesztése és a szájszárazság a nyálmirigyek gyulladásának következménye
gonádok férfiaknál – átmenetileg csökkenhet a spermiumok száma, ill. az esetek 1/3-ban átmenetileg nagyon alacsony lehet (azoospermia)
nőknél – a petefészek funkció átmeneti csökkenése, a női betegek 1/3-nál a vérzés kimaradás észlelhető
A sugárzás késői mellékhatásai a kezelések után évekkel, évtizedekkel jelenhetnek meg, és maradandóak. A késői mellékhatások gyakoribbak a nagyobb egyszeri dózis (amelyre áttétek esetében szükség lehet), vagy nagyobb összdózis esetén.
a nyál és könnyelválasztás tartós csökkenése

a vérképzés károsodása

tüdőhegesedés jódhalmozó tüdőáttétek kezelésekor.

a spermium termelés megszűnése, fogamzás képtelenség- nagyon ritka

leukémia, 5 vagy több év lappangási idővel, a beadott öszaktivitástól függően kb.1% gyakoriságú.

második tumor (nem pajzsmirigy) kialakulása-ritka

A radiojóddal kezelt pajzsmirigyrákos anyák és apák utódaiban a fejlődési rendellenességek nem gyakoribbak, mint az izotóppal nem kezelt kontroll populációban talált előfordulás.

Sugárvédelmi rendszabályok a kórházból történt hazabocsátás után

A beteg akkor bocsátható haza az izotópterápiás osztályról, ha a szervezetében lévő 131-Jód mennyisége már nem haladja meg az 0,5 GBq-t (500 MBq).

A radiojóddal kezelt beteg az izotóp teljes kiürüléséig és a szervezeten belüli lebomlásáig „mozgó” sugárforrásnak tekintendő. Minél nagyobb a távolság a beteg és a környezete között, annál kisebb sugárterhelés éri embertársait. Ha valaki a sugárzó betegtől 2 méterre áll, akkor csak egynegyedét, ha 3 méterre áll, akkor csak a kilenced részét kapja annak a sugárzásnak, amennyi akkor érné, ha a távolság csupán 1 méter lenne (négyzetes csökkenés). Minél rövidebb ideig tartózkodik valaki a kezelt beteg, vagyis a sugárforrás közelében, arányosan kisebb lesz a sugárterhelése. A terápiát végző osztály tájékoztatója, illetve módszertani levél részletesen leírja a sugárvédelmi szabályokat.

Gyermekvállalás

– A pajzsmirigyrák miatt radiojóddal kezelt nők 12 hónapig óvakodjanak a terhességtől. Amennyiben mégis bekövetkezne a terhesség, azt a beteg családorvosával haladéktalanul tudassa.

– A radiojóddal kezelt férfiak a terápiát követő 12 hónapban ne nemzzenek gyermeket.

Hypothyreosis

A pajzsmirigyrák miatt radiojóddal kezelt betegnek nincs működő pajzsmirigyszövete, ezért egész életén át hormonpótlásra szorul, és rendszeresen kell ellenőrző vizsgálatokra járnia.

REVERZ T3 (rT3)

A reverz T3 (rT3) molekula ugyanúgy 3 jódatomot tartalmaz, mint a trijódthyronin, de más helyzetben, mint a T3, ezért kapta a reverz (fordított) nevet. Mai tudásunk szerint az rT3 biológiailag inaktív. Az rT3 túlnyomó része, ugyanúgy, mint a biológiailag aktív T3, a T4-ből keletkezik egy jódatom lehasítása révén (dejodáció). Az rT3 szintje általában követi a T4 szintet, alacsony hypothyreosisban és magasabb hyperthyreosisban. Számos gyógyszer megemelheti a vér rT3 szintjét a propylthiouracil, propranolol, amiodarone, dexamethason, ipodate, a halothan altatószer.

Külön figyelmet érdemel, hogy a súlyos nem pajzsmirigy betegségekben megváltozik a pajzsmirigy hormonok anyagcseréje. pl. éhezés, nagyfokú fogyás, anorexia nervosa, súlyos trauma , égés, vérzéses shock, myocardialis infarktus, szívelégtelenség, májbetegség, műtét utáni állapot , súlyos fertőzés, veseelégtelenség stb.. Az állapotnak több neve volt az elmúlt évtizedek során, hívták „alacsony T3 szindrómának”, “sick euthyroid” szindrómának. Kiderült, hogy valójában a beteg nincs euthyreoticus állapotban, ezért a mai elnevezés pajzsmirigyhormon adaptációs szindróma. Súlyos pajzsmirigyhormon adaptációs szindrómában a csökkenő TSH-elválasztás a pajzsmirigy hormontermelésének csökkenéséhez vezethet, a TRH-ra adott TSH-válasz is kicsi, átmeneti centrális hypothyreosis mutatható ki. A legjellemzőbb hormoneltérés az alacsony T3 és a magasabb rT3 szint. A T4 dejodációja a T3 helyett az rT3 képzés felé tolódik el. Az adaptáció a T3 szint csökkentésével a súlyos betegség által fokozott anyagcsere lassítását szolgálja. A súlyos betegség rosszabbodásával nem csupán az FT3, hanem a TSH és az FT4 is csökkenhet. Az alacsony TSH és kis T4-érték a beteg túlélésének esélyét illetően. rossz prognosztikai jel.

Hogy nem elsődleges pajzsmirigybetegségről, hanem pajzsmirigyműködés következményes zavaráról van szó az abból látható, hogy az alapbetegség gyógyulása után a pajzsmirigyhormon-eltérések külön kezelés nélkül normalizálódnak. Lehet, amikor a T3 adása esetleg javít. A szívizom teljesítőképességének hirtelen romlásakor kialakult alacsony T3 szint esetén megpróbáltak óvatosan T3 hormonpótlást adni, és a szívizom funkciója javult. Krónikus szívelégtelenségben a hosszas T3 kezelés nem hozott kedvező eredményt. Éhezés okozta alacsony T3 és magas rT3 esetében, ha T3 hormonpótlást adunk, akkor az éhezés miatti izomszövet sorvadást a hormon szubsztitúció fokozni fogja. Lehet valakinek egyszerre súlyos nem pajzsmirigybetegsége és pajzsmirigy működési zavara is. Hyperthyreosisban a normális tartomány felső harmadába eső T3- és T4-értékeket és magasabb rT3-at mérhetünk, kórosan szupprimált (<0,1) TSH mellett. A jódfelvétel, a pajzsmirigy-szcintigráfia és a TRAK vizsgálat adhat még ilyenkor a hyperthyreosist megerősítő információt. Hypothyreosisban megemelkedik a TSH, kis rT3-koncentráció észlelhető, a T3 szint is alacsonyabb. A hyper vagy hypothyreosis diagnózisához nincs szükség az rT3 mérésére, ha nincs egyidejűleg súlyos nem-pajzsmirigy betegség is.

STRUMA

A struma nem jelent mást, mint a pajzsmirigy megnagyobbodását. Használhatjuk a golyva szót is. Angol nyelvterületen a goiter a megnevezése, németül Struma, Kropf. Ha a mirigy egyenletesen nagyobb, akkor a neve diffúz struma, ha csomók vannak benne göbös strumának hívjuk. A pajzsmirigy megnagyobbodása egyaránt járhat csökkent, normális vagy fokozott működéssel. Egy hosszú nyakú, sovány betegen a pajzsmirigy enyhe megnagyobbodása hamarabb feltűnhet, míg egy rövid nyakú, elhízott betegen a nagy struma is rejtve maradhat. Gyakran csak a nyaki ultrahang fedezi fel, hogy a betegnek strumája van. Számos ok vezethet a pajzsmirigy diffúz vagy göbös megnagyobbodásához. A teljesség igénye nélkül: öröklött struma, jódhiány, jódtöbblet, mikroelemek hiánya (szelén, vas,) A vitamin hiány, strumakeltő ételek, növények, dohányzás, gyógyszerek (pl. lítium karbonát), különböző a mezőgazdaságban és az iparban használt vegyszerek, a hormonképzés veleszületett vagy szerzett zavara (pl. peroxidáz enzim defektus), pajzsmirigyhormon rezisztencia, Basedow-Graves kór, az agyalapi mirigy betegségei (növekedési hormon túltermelés-akromegalia, TSH túltermelő adenoma), TSH túltermelés hypothyreosisban, TSH-hoz hasonló hatást kifejtő hormonok (pl. HCG), a pajzsmirigy gyulladásai: autoimmun (Hashimoto), szubakut (de Quervain) , fibrosus (Riedel), szülés utáni pajzsmirigygyulladás (postpartum), fájdalmatlan pajzsmirigygyulladás (silent), bakteriális eredetű, granulomatózus (sarcoidosis, tuberkulózis), gombás fertőzés, amyloid lerakódás, a különböző életszakaszokkal kapcsolatos struma (serdülőkor, terhesség, változó kor), pajzsmirigyrák, daganat áttét a pajzsmirigybe, jóindulatú göbök (tömött, cisztás, bevérzés), a nyak külső besugárzása stb.

SZELÉN

A szelén szerepe a pajzsmirigy hormonképzésében

Az ember szervei közül a pajzsmirigy tartalmazza a legtöbb szelént. A megfelelő mennyiségű szelénbevitel támogatja pajzsmirigy hormonszintézisét, és védi a pajzsmirigyet a túlzottan nagymennyiségű jód károsító hatásától. A jelentős jódbevitel a szelénhiányos, és a kombinált szelén és jódhiányos kísérleti állatokban pajzsmirigysejtek elhalását eredményezi. A pajzsmirigy hormonképzése közben H2O2 (hidrogénperoxid) keletkezik, ami erősen sejtkárosító hatású. A hidrogénperoxid szintjének szabályozásában, a felesleg eltávolításában döntő szerepe van a szelént tartalmazó proteineknek (glutathion peroxidázok). Jódhiányban a hidrogénperoxid felhalmozódik a pajzsmirigyben, és roncsolni kezdi a pajzsmirigy sejteket. Amennyiben nem csupán a jód, hanem a szelén is nagymértékben hiányzik, akkor a hidrogénperoxid károsító hatása még kifejezettebb lesz.

Szelénhiány

A jód és a szelén együttes nagymérvű hiánya a pajzsmirigysejtek pusztulását okozza, hypothyreosishoz, kretenizmushoz vezet, mint azt az 1980-as években Belga-Kongóban észlelték. A megelőzéshez a jód egyedül nem elég, szelén adására is szükség van. Elsőként a jódhiány rendezése szükséges, majd a szelénpótlás következik, így elkerülhető a hypothyreosis. Magyarországon sem a jódhiány, sem a szelénhiány nem olyan mérvű, hogy a kretenizmussal számolni kellene. A pajzsmirigy sok szelént tárol, így az egészséges pajzsmirigy szelénhiányban is képes előállítani a hormonképzéshez szükséges szelénproteineket, végső soron a megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormont. Súlyosabb szelénhiány alakulhat ki, ha a táplálékkal hosszú időn keresztül kevés szelén kerül a szervezetbe pl. hosszas intravénás táplálás, fenilketonuria diéta, cisztás fibrosis diéta, súlyos felszívódási zavart okozó bélbetegségek, egyoldalú táplálkozás akár gyermek, akár időskorban.

Szelén pótlás

Napi szelénigény 1ug/testsúlykilogramm. A napi bevitel Németországban, így valószínűleg hazánkban is csak 35 – 50 µg. A szelén a szervezetbe a táplálékkal (növények, tej-tejtermék, hús) jut be. Az összes európai országban enyhe szelénhiány van, mert a talajban a szelén a kelleténél kevesebb, így a növények is keveset tudnak felszívni, beépíteni. A növényi tápanyagban a szelén főleg aminosavhoz kötve, szelénmetionin formában található meg. Az állati takarmányba a világ sok helyén szelént is tesznek, így a hús tej, tojás jobb forrása lett a szelénnek, mint a növények. A tenger „gyümölcsei” és a tengeri halak sok szelént tartalmaznak, mert a tengervíz gazdag szelénben. A napi szelénbevitel átlaga ne haladja meg a napi 400 µg-ot (ez a maximálisan elviselhető dózis fele). A szelénmetionin formájában bevitt szerves szelén megemeli a vérben a szelénszintet. A nem aminosavhoz kötött, nem-szerves szelénpótlás (nátrium szelenit) eredményessége erősen függ az egyén szerveinek aktuális szelén telítettségétől.

Szelén hatása az autoimmun pajzsmirigy folyamatokra

Napi 200 μg szelén 3-12 hónapos adagolása csökkentette az aTPO (thyroidea peroxidáz ellenes antitest) szintjét a Hashimoto thyreoiditisben szenvedő betegekben. Ebből az autoimmun folyamat gátlására következtetnek. A szelén kezelés abbahagyása után 3 hónappal az aTPO titere kezd visszatérni az eredeti szintre. Az aTPO pozitív terhesek csoportjában napi 200 μg szelenometionin adásával csökkenést észleltek a szülés utáni (postpartum) thyreoiditis és a tartós hypothyreosis gyakoriságában. Kedvezően befolyásolta a Basedow-Graves kór szemtüneteit a 6 hónapig tartó szelén kezelés (napi 2×100 ug). Mellékhatás nem jelentkezett. A szelén hatása valószínűleg az antioxidáns-oxidáns egyensúly javításának tulajdonítható

SZÉKLET

A pajzsmirigy túlműködése gyakran okoz napi több székletet. A széklet nem hasmenéses, hanem formált. A gyorsult bél perisztaltika jele, hogy általában rögtön az étkezés után jelentkezik az inger. A hyperthyreosis megszűnésével túlnyomórészt megszűnik ez a panasz. Ha nem szűnik meg, akkor keresni kell a gyakori székürítés más okát. A szokásos vizsgálatokat kell elvégezni, széklet mikroszkópos vizsgálat, okkult vérzés, tenyésztés stb. Gondolni kell, a laktóz intoleranciára is. A pajzsmirigy betegség, főleg az autoimmun patomechanizmusú pajzsmirigybántalom, társulhat a lisztérzékenységgel (coeliakia). A lisztérzékenység betegségben a vékonybél nyálkahártya károsodik, a tápanyagok felszívódása a vékonybélből rosszabb lesz. A lisztérzékenység hátterében genetikai eltérés áll. A gabonafélék gluten alkotórészének egy frakciója (gliadin) toxikus hatást gyakorol a genetikailag érzékeny betegek bélnyálkahártyájára. A bélboholy károsodás folyamatában fertőzéses komponensek által elindított autoimmun reakció is szerepet játszik. A nem javuló hasmenés esetében gondolni kell egyéb olyan immunmediált bélbetegségekre, mint a colitis ulcerosa és a Crohn betegség (ileitis terminalis), különösen, ha a pajzsmirigybeteg családtagjai között ilyen bélbetegség előfordul. A hypothyreosist az obstipatio jellemzi, ami a megfelelő hormonpótlással általában javul. Ha nem javul, akkor szintén keresni kell az egyéb okokat (tumor). Nem ritka, hogy nincs egyéb ok, noha a szubsztitúció rendben van a székrekedés megmarad.

SZÍVMŰKÖDÉSI ZAVAROK

A pajzsmirigy csökkent és fokozott működése egyaránt járhat szívműködési zavarokkal. Nem csupán a manifeszt hyper vagy hypothyreosis, hanem a szubklinikus formák is, amikor csak a TSH értékében van eltérés, de az FT4 és FT3 hormonok szintje normális.

Hyperthyreosis

A pajzsmirigy túlműködése azt jelenti, hogy a mirigy több hormont termel, mint szükséges lenne. A hormontöbblet fokozza a szívizom összehúzódások intenzitását, növeli a szívizom oxigén igényét, növeli a percenkénti összehúzódások számát (tachycardia). Összességében növeli a szívizom munkáját. Hyperthyreosisban a szív által egy perc alatt kipumpált, literben mért, vérmennyiség (perctérfogat) 50-300 %-kal növekedhet, a normális értékhez képest. A nyugalmi, nem terhelés közben mért, perctérfogat értéke egészséges emberben 4,5-5,5 liter/perc. A gyakoribb szívösszehúzódást, vagyis a pulzusszám növekedését a beteg megérezheti, és azt is, ha a szív nagyobbakat üt (palpitáció). Akinek nyugalomban tartósan szaporább a pulzusa annak érdemes megnézni a pajzsmirigy hormonjait, hogy nincs-e a tachycardia hátterében hyperthyreosis. Annak is érdemes megnézni, akinek nyugalomban normális a pulzusszáma, a terhelhetősége csökkent és már kis terhelésre is tachycardiás lesz. A hyperthyreosis nem csupán arra képes, hogy növelje a pulzusszámot, hanem az esetek egy részében képes irregulárissá más szóval aritmiássá tenni a szívműködést. Különösen hajlamosak az aritmiára azok, akiknek valamiféle szívbetegségük van, amihez azután hozzáadódik a pajzsmirigy túlműködése. Lehetnek nem állandó, hanem rohamszerű, de ritmusos heves szapora szívdobogások (paroxysmalis tachycardia), ezek kiindulhatnak a pitvarból vagy a kamrából.

Csökkent terhelhetőség

Hyperthyreosisban a szív munkája, pulzusszám, ejekciós frakció, már nyugalomban is jelentősen fokozott, ez határt szab a fizikai terhelés megkívánta szívmunka növekedésnek. A beteg hamar kifárad, légszomja lesz. Hosszasan fennálló hyperthyreosisban, vagy idősebb betegekben, a légzőizmok és a vázizmok gyengesége az egyik legfőbb akadálya lehet a megfelelő terhelhetőségnek.

Mellkasi fájdalom

Nem túl gyakran, de előfordulhat koszorúér görcsre utaló mellkasi fájdalom, angina pectoris. Az EKG-n is lehet erre jellemző eltérés. A fiatal hyperthyreoticus, anginára panaszkodó betegekben a koszorúerekben nincs organikus szűkület, csak görcs (spasmus). Idősebb anginás betegekben általában valódi szűkület van a koszorúereken. A hyperthyreosis miatt fokozottan működő szívizom vérellátási és oxigén igénye megnő, de a szűkült koszorúéren nem képes átáramlani a megkívánt mennyiségű vér. Az eredmény a szívizom hypoxiája, mellkasi fájdalom. A túlműködés megszüntetése után pajzsmirigy okozta mellkasi fájdalom az esetek többségében elmúlik.

Agyi keringési zavar

A pajzsmirigy túlműködése képes agyi keringési zavart okozni, ennek bekövetkeztéhez az szükséges, hogy az agyhoz vezető verőerek valamelyikén szűkület, elzáródás legyen. Hasonló a mechanizmus, mint a koszorúserek szűkületénél leírtak. Ez a megfigyelés amellett szól, hogy az agyi keringési zavarban szenvedő betegek pajzsmirigy funkcióját érdemes megvizsgálni.

Pitvarfibrilláció

A leggyakoribb aritmia a pitvarfibrilláció. A szív pitvara szaporán és nem ritmusosan húzódik össze a szív kóros elektromos ingerképzése hatására. A kamrák és a pitvarok nem működnek szinkronban. Noha a szív pitvara szaporán húzódik össze, nem kötelező, hogy a kamra összehúzódása szaporább is legyen, mert a pitvarból nem minden elektromos inger vezetődik át a kamrába, A fibrilláló pitvarból a vér csökkent mértékben jut a kamrákba, a kamrákból csökkent mértékben kerül a szervekbe. A vér rendellenes mozgása a pitvarokban vérrögképződést idézhet elő, amelyek a szívből elsodródhatnak más szervekbe (embólia). A pitvarfibrillációnak többféle megjelenési formája van. Paroxysmalis pitvarfibrilláció- hirtelen kezdődik és bizonyos idő után magától leáll. Általában 24 órán belül, maximum egy héten belül visszatér a normális sinus ritmus. Perzisztáló pitvarfibrilláció- a ritmuszavar tovább tart mint egy hét, magától megszűnik, vagy kezelés hatására visszatér a sinus ritmus. Állandósult (permanens) pitvarfibrilláció – kezeléssel sem állítható helyre a normális szívritmus.

A pitvarfibrillációnak számos oka lehet, pl. hypertonia, koszorúér betegség, szívbillentyűhiba, szívelégtelenség, tüdőembólia, hyperthyreosis. Az esetek kb. egyharmadában nem sikerül a kiváltó okot megtalálni. A pitvarfibrilláció jelentkeztekor minden esetben meg kell mérni a pajzsmirigyhormonokat és pajzsmirigy ultrahangot is kell készíteni. A fibrilláció általában az idősebb betegekben jelentkezik, így általában nem vezethető vissza egy okra, a betegnek lehet magas vérnyomása, billentyűhibája és pajzsmirigy túlműködése együtt.

A nem hyperthyreoticus normális populációban a pitvarfibrilláció kb. 1 %-ban fordul elő. Azok körében, akiknek 60 éves életkoruk után lett pajzsmirigy túlműködésük, 25 %-ra teszik a pitvarfibrilláció gyakoriságát, a hyperthyreoticus, de fiatalabb korosztályban ennél kevesebbszer. A hyperthyreosis megszüntetése gyakran segít abban, hogy a pitvarfibrilláció egyáltalán ne lépjen fel vagy a korábbiaknál ritkábban. Amennyiben a pitvarfibrilláció a pajzsmirigy túlműködés elmúlása után is megmarad, akkor gyógyszeres vagy elektromos kardioverzióhoz, vagy katéteres ablációhoz, vagy pacemaker beültetéshez folyamodnak.

Hypertonia

A pajzsmirigy túlműködés képes magas vérnyomást okozni, melynek jellemzője, hogy a szisztolés („felső”) érték növekszik inkább, a diasztolés („alsó”) kevésbé. A felső és alsó érték különbsége (un. pulzusamplitudó) nagyobb lesz.

Szívelégtelenség

A nagymennyiségű pajzsmirigyhormon által felpörgetett működés a szív erejének kimerüléséhez vezethet. Szívelégtelenség csak a pajzsmirigynek tulajdoníthatóan, egyéb szívhiba nélkül, ritkán észlelhető. Általában, akkor lép fel, ha az egyébként is beteg szívet a hyperthyreosis extrém munkára készteti. Tünetei azonosak a nem pajzsmirigy eredetű pangásos szívelégtelenség tüneteivel: ödéma visszatartás, nehézlégzés. A bal és jobb szívfél egyaránt túlterhelt, a tüdőartéria nyomása növekszik. A tüdő artéria nyomásfokozódás differenciál diagnózisa során gondolnunk kell arra, hogy esetleg pajzsmirigybetegség a kiváltó ok. Előfordulhat, hogy a súlyos hyperthyreosis gyógyulása után is visszamaradhat tartós szívizom károsodás, amit a pajzsmirigy tartós túlműködése okozott (cardiomyopathia).

Mitrális billentyű prolapsusa

A kéthegyű (mitrális) billentyű a szív bal pitvarának és bal kamrájának határán helyezkedik el, szelepként működik. A bal pitvar összehúzódásakor kinyílik, a vér a bal kamrába áramlik. Majd a bal kamra húzódik össze, eközben a mitralis szelep bezár és megakadályozza a vér visszafolyását a pitvarba. A vér a bal kamrából a nyitott aorta billentyűn keresztül kiáramlik a főverőérbe. Mitralis prolapsus (előreesés) alatt azt értjük, hogy billentyű két vitorlája nem zár tökéletesen, mert a laza billentyű beboltosul a pitvarba. A vitorlák széle között kisebb nagyobb rés marad és a vér egy része a bal kamra összehúzódásakor visszacsurog a pitvarba (regurgitáció). Amennyiben a regurgitáció nagyon kisfokú a szív funkcióját alig rontja, ha nagyobb fokú a visszaszivárgás a pitvarba, akkor már a szívelégtelenség tünetei is mutatkozni kezdenek.

A mitrális prolapsus leginkább fiatal, vékony testalkatú nőkön fordul elő. Lehet öröklődő is. A betegekben a mitrális billentyű vitorláit kifeszítő ínhúrok megnyúlnak, és ez okozza a billentyű előreesését. A diagnózis echokardiográfián alapul, látszik, hogy a billentyű beboltosul a pitvar felé, a billentyű megvastagodott. A mitralis prolapsus, a normális populációval összehasonlítva, gyakrabban fordul elő a különböző autoimmun betegségekben szenvedőkben pl. ízületi gyulladás, 1 típusú cukorbetegség, alopecia, Raynaud szindróma. Gyakori az autoimmun pajzsmirigy betegségekben is. Basedow-Graves kórban az óvatosabbak 28%-ra teszik, de van 41%-os adat is. Hashimoto thyreoiditisben 23 % illetve 41% gyakoriságot közöltek. A nem immun strumájú betegek körében csak 10 %-t találtak. A kéthegyű billentyű előreesése, egy állapot, ami az egész élet során fennáll. A legtöbb beteg tünet és panaszmentes, kezelést nem kíván. Ritkán lehetnek tünetek is, mellkasi fájdalom, szédülés, ájulás (syncope), szívdobogásérzés (palpitáció). Ilyenkor a pajzsmirigybetegség kezelésén kívül kardiológiai gyógyszeres terápiára is szükség lehet .

Hypothyreosis

Szívelégtelenség

Hypothyreosisban a pulzusszám általában kevesebb a normálisnál (bradycardia), az EKG-n a hullámok alacsonyabbak (low voltage). A szívizom összehuzódó képessége, ereje gyengül, pumpateljesítménye csökken. Ezen kívül a két összehuzódás (szisztole) közti időben a szívizom nem tud megfelelően elernyedni, ezt a jelenséget diasztolés működési zavarnak nevezzük. A diasztolés működési zavar szívelégtelenséghez vezethet. Az esetek egy részében a már meglévő szívelégtelenséget rontja hypothyreosis, máskor a szívelégtelenség a hypothyreosis első jele. A szívelégtelenség ödémát okoz, a beteg lába megdagad, éjjel gyakran kell vizelnie, a máj megduzzad, fullad, köhög a tüdőben lévő víz miatt. A nehézlégzéshez hozzájárulhat az is, hogy a hypothyreosis miatt a mellkas izmai gyengék, a légzőmozgások erőtlenek. Néha a hypothyreosisra akkor kezdünk gondolni, amikor a szív ultrahang vizsgálata során a szívburokban folyadékot találnak. Folyadékot láthatunk a mellhártya lemezei között is. A hypothyreosis nem csak a szivelégtelenség okozta ödéma oka lehet, hanem speciálisan csak a csökkent pajzsmirigyműködésre jellemző myxödémával járhat. A pajzsmirigyhormon hiánya következtében a sejtek közötti (interstitialis) folyadékban kóros fehérjék és más anyagok szaporodnak fel.

Hypertonia

Hypothyreosisban az erek fala merevebb, ellenállásuk nagyobb, emiatt hypertonia alakulhat ki. Ellentétben a túlműködéssel nem csupán a szisztolés, hanem a diasztolés nyomás is növekszik, különbségük (pulzusamplitudó) kisebb lesz a normálisnál. Elégséges hormonpótlás hatására az erek ellenállása normalizálódik, a hypertonia megszűnik, ha azt kizárólag a pajzsmirigy csökkent működése idézte elő.

Coronaria betegség

Hypothyreosisban romolhat a koszorúér betegség, anginák léphetnek fel, a hypertonia, a magas koleszterin és CRP szint hozzájárulhat a koszorúér szűkület progressziójához. Az érelmeszesedés, koszorúér szükület, szivizom infarktus kockázata nem csupán a manifeszt, hanem az enyhe, szubklinikus hypothyreosisban is nagyobb, összehasonlítva az egészséges korcsoporttal. A fokozott kardiális rizikó miatt érdemes a szubklinikus hypothyreoticus beteget is pajzsmirigyhormonnal kezelni, a TSH szintjét a normális tartományon belűl tartani. Hormonkezelés előnyei felülmúlják annak hátrányait. Koszorúér betegekben a hormonpótlást kis adaggal kell kezdeni, lassan, fokozatosan kell emelni a szükséges dózisig. Ha így teszünk, akkor a hormonpótlás általában javulást hoz, és nem fokozza az anginákat.

Ritmuszavarok

Hypothyreosisban is előfordulhatnak szívritmuszavarok, döntően nem pitvari, hanem kamrai kiindulásúak. A ritmuszavarok javulhatnak, sőt meg is szünhetnek a hiányzó pajzsmirigyhormon pótlására.

Szívbetegség és pajzsmirigyhormonok

A súlyosabb szívelégtelenségben szenvedők kb. egyharmadának a normálisnál alacsonyabb a T3 hormonszintje (alacsony T3 szindróma „low T3 syndrome”). A T3 szint csökkenése alapján elég pontosan meg lehet becsülni, hogy milyen valószínűséggel fog a szívelégtelenség a beteg halálához vezetni . Az alacsony T3 jelenség oka, hogy a pangásos máj csökkent mértékben képes a T4 hormonról leszedni egy jódot (dejodáció), ezáltal biológiailag aktív T3 hormonná alakítani (konverzió). A szívizomsejt nem képes a konverzió elvégzésére, ílymódon rá van utalva a máj és más konverzióra képes szervek által előállított T3-ra. Felmerült a gondolat, hogy a szívelégtelenség kezelésére alkalmazzunk T3 (trijódthyronin) pajzsmirigyhormont. A megfigyelések szerint akut esetben hasznos lehet, de a hosszas kezelés úgy tünik, a krónikus szívelégtelenséget nem javítja.

SZÜLÉS UTÁNI PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK

A szülés után az anyák gyakran panaszkodnak fáradtságról, nyugtalanságról, rossz hangulatról. Ezt részben magyarázható, azzal, hogy az éjszakai szoptatások miatt nem tudják rendesen kialudni magukat, állandó szorongással figyelik az újszülöttet, hogy nincs-e valami baja, a szülés alatti vérvesztéstől vérszegények lehetnek. A szülés utáni harmadik hónapra az állapot általában rendeződik, az anyák jól érzik magukat, ha nem ez történik, akkor érdemes utánajárni, nincs-e pajzsmirigy működési zavar. A pajzsmirigybetegséget 5%-ra teszik az újonnan szült anyák között. A szülés utáni pajzsmirigybetegségek közül a leggyakoribb a „postpartum thyreoiditis”, a pajzsmirigy fájdalmatlan gyulladása. A gyulladás nagyobb valószínűséggel lép fel azokban, akiknek már a terhesség alatt pajzsmirigy ellenanyag (aTPO, aTG) volt a vérében, náluk egy már meglévő pajzsmirigygyulladás fellángolásáról van szó. Másoknak, korábban nem volt bajuk a pajzsmirigyükkel, és a szülés utáni betegség újkeletű. Gyakrabban fordul elő a postpartum thyreoiditis azokban az anyákban, akiknek más autoimmun mechanizmusú betegségük van (I. típusú diabetes, rheumatoid arthritis, vitiligo, stb.) vagy a vérszerinti rokonságukban vannak ilyen betegségek.

A terhesség alatt az anya immunrendszere speciális tolerancia állapotába kerül, hiszen nem lökheti ki, tolerálnia kell a magzatot, aki genetikailag csak részben azonos az anyával, génjeinek egy része idegen, az apától származik. A szülés után a tolerancia állapotából az immunrendszer visszatér a normális működés állapotába, a terhesség alatt elfojtott autoimmun reakciók fellobbanhatnak. Hogy, ez mikor következik be, eléggé változó, általában 3-6 hónap, de lehet akár egy évvel is a szülés után.

A gyulladás tünettana követheti a fájdalmatlan thyreoiditisek típusos kétfázisos (túlműködés, majd alulműködés) lefolyását, de vannak betegek, akikben csak az aluműködést észleljük. A gyulladás következtében a folliculusok szétesnek és a bennük tárolt nagy mennyiségű pajzsmirigyhormon a vérkeringésbe kerül. Ekkor a túlműködés tünetei jelentkeznek (szívdobogás, fogyás, ingerlékenység, meleg intolerancia, alvászavar, remegés, napi több széklet).

A laboratóriumi leletek ennek megfelelőek, a TSH alacsony, az FT4, FT3 magas, a pajzsmirigy ellenanyag( aTPO, aTG általában pozitív , a TRAK általában negatív). Ezután a pajzsmirigyhormon elfogy a vérből, a gyulladt pajzsmirigy még nem regenerálódott, nem tud elég hormont szintetizálni és fellép a hormonhiány (hypothyreosis). A laboratóriumi vizsgálat emelkedett TSH-t mutat, és a hypothyreosis fokától függően az FT4 alacsony (manifeszt forma) vagy normális (latens hypothyreosis). A hypothyreosisra jellemző tünetek közül megemlítendő a fáradtság, hajhullás, depresszió, izomgörcsök, végtagzsibbadás, székrekedés. A pajzsmirigy enyhén megnagyobbodik, tömött tapintatú, érzékeny lehet, de nagyobb fájdalom nincs benne.

A hyperthyreosis szakaszában nem kell és nincs is értelme pajzsmirigyműködést gátló szert adni (Metothyrin, Propycil), mert a hormonszint magától csökken. Szükség esetén béta receptor blokkoló gyógyszer (propranalol, atenolol, metoprolol) adható. A hypothyreosis szakaszában érdemes a hiányzó hormont pótolni (levothyroxin), majd pár hónap múlva megpróbálni abbahagyni, hogy teljesen regenerálódott-e a pajzsmirigy. A postpartum thyreoiditisen átesett nők kb. egyharmadában maradandóvá válik a csökkent pajzsmirigyműködés és egész életük során hormonpótlásra szorulnak. Ha egy terhesség után valakinek postpartum thyreoiditise volt, akkor vállalhat újabb gyereket, de a terhesség alatt szorosabb felügyeletet kíván, és van esélye rá, hogy az újabb szülés után is hasonló gond lesz a pajzsmirigyével, mint az előző után volt. A postpartum típusú pajzsmirigy gyulladás nem csak a sikeresen kiviselt terhesség, hanem a vetélés után is előfordulhat. Amennyiben a szülés utáni hyperthyreosis 1-2 hónap alatt magától nem múlik el (hormonvizsgálatokkal ellenőrizni kell), akkor ki kell deríteni, hogy nincs-e az anyának Basedow-Graves kórja. Ami lehet régebbi de a terhesség alatt nyugalomban volt, vagy teljesen új keletű. A Basedow-Graves kóros hyperthyreosist kezelni kell.

TERHESSÉG-FOKOZOTT MŰKÖDÉS (HYPERTHYREOSIS)

Átmeneti nem-autoimmun hyperthyreosis

Átmeneti nem-autoimmun hyperthyreosis a terhességek 1-3 % ában észlelhető, annak első felében jelentkezik. Laboratóriumi jellemzője, hogy a TSH alacsony, az FT4 magas és az immunmutatók (TRAK, aTPO, aTg) negatívak. A laboratóriumi leletek értékelésekor tudnunk kell, hogy a TSH a normális terhesség első harmadában is csökken a hCG hatására. A TSH a terhesség 7-11 hete között süllyed a legalacsonyabbra. A terhesség első trimeszterében a TSH akár 0,03 mIU/mL is lehet és ez nem kóros. Hyperthyreosisról csak akkor beszélhetünk, ha egyúttal az FT4 és/vagy FT3 magas. A pajzsmirigy túlműködés oka az, hogy a méhlepény által termelt Human Choriogonadotropin Hormon (hCG) képes a pajzsmirigysejt TSH receptorához kötődni, és a sejtet fokozott hormontermelésre késztetni. A hyperthyreotikus betegek többségében igen magas a szérumban a hCGszintje. Van, hogy a hCG molekula szerkezete eltér a normálistól és ez a szerkezetű hCG túlzottan aktív serkentést jelent a TSH receptor számára. Előfordulhat, hogy a pajzsmirigysejt TSH receptora mutáció miatt túlérzékeny a hCG-re. Hajlamosít a hCG okozta terhességi hyperthyreosisra az ikerterhesség. Fokozott hCG termeléssel jár a mola terhesség (hydatidiform mola) és a méhlepénybolyhok rákja (choriocarcinoma).

A pajzsmirigy túlműködés a terhesség korai szakaszában klinikailag megjelenhet mint nehezen csillapítható hányás (hyperemesis gravidarum), hányás miatti testsúlyvesztés, kiszáradás. 1000 terhességre 0,5 – 10 hyperemesis gravidarum jut. Nem minden hyperthyreosis mutatkozik fokozott hányásként. Sokszor csak az általános tünetekre, heves szívdobogás, remegés , nyugtalanság, meleg intolerancia, panaszkodik a terhes. Az átmeneti nem-immun hyperthyreosis nem jár szemtünetekkel. Az ultrahang vizsgálat feltétlenűl szükséges, annak eldöntésére, hogy nem göbös struma okozza-e a terheségi hyperthyreosist (toxikus adenoma, multinodularis toxikus struma). Az átmeneti nem autoimmun hyperthyreosist általában nem kell gátlószerrel (Metothyrin, Propycil) kezelni, mert a hCG stimulus csökkenésével a terhesség 14-18. hetére az FT4 szint spontán normalizálódik. A TSH még tovább is alacsony, szupprimált maradhat. A szapora szívdobogás szükségessé teheti a tüneti tüneti terápiát. Ha a hyperthyreosis nem javul elég gyorsan magától, akkor átmenetileg szóba jöhet kis adagban a gátlószer is. Előfordulhat, hogy nem sikerült a TSH receptor elleni antitest méréssel kizárni vagy megerősíteni, hogy nem Basedow-Graves kórról van-e szó. Ilyenkor is mérlegelendő a gátlószerrel történő kezelés. A hyperemesis gravidarum kezelési módja a hányáscsökkentés, infúziós folyadék és elektrolyt (natrium, kálium) pótlás. Szoros felügyelet kivánatos, kórházi elhelyezés is szükségessé válhat. Az átmeneti nem autoimmun hyperthyreosis a magzat fejlődését lényegesen nem befolyásolja, esetleg a születési súly valamivel kisebb lehet.

Basedow-Graves kór

A terhesség alatti hyperthyreosis második leggyakoribb oka a Basedow-Graves kór. Az összes terhesség 0,1- 1,0 százalékában fordul elő. Könnyebb gondolni reá akkor, ha az anyának már a terhesség előtt is volt Basedow-Graves kórja. A túlműködés jelentkezhet megelőző pajzsmirigybetegség nélkül, először a terhesség idején. Nagyban csökkenti a hyperthyreosis terhesség alatti fellángolásának valószínűségét, ha a korábban hyperthyreosis miatt kezelt anya pajzsmirigyműködése a fogantatás idején normális. Tervezett terhesség előtt, ha beteg hyperthyreoticus és a pajzsmirigy serkentő ellenanyag szintje magas, akkor a preventív műtét vagy a radiojód kezelés a választandó megoldás. A Basedow –Graves kór okozta túlműködést a terhesség alatt feltétlenül kezelni kell. Az anyát a magas vérnyomás, szivműködési zavarok, thyreotoxikus krizis fenyegetik. A hyperthyreosist az első trimeszterben Propycillel kezeljük a lehető legkisebb adagot alkalmazva. Metothyrint az első harmadban nem adunk, nehogy fejlődési rendellenességet okozzon. A második és harmadik harmadban már kaphat Metothyrint a terhes anya. Azt javasolják, hogy az első harmad után a Propycilt Metothyrinre cseréljük át, mert a Propycil a májfunkciót ritkán, de ronthatja. Májfunkció romlás Metothyrin hatására is létrejöhet, de valószínúsége kisebb, mint a Propycil szedése közben. A hyperthyreosis kezelése alatt a májfunkciót ellenörizni kell. Metothyrin allergia esetén nincs más választás, mint a Propycil. A pajzsmirigy kezelésben nem részesülő, kontrollcsoportként szolgáló, terhesek újszülötteiben a nagyobb fejlődési hibák száma 2,1 %. Az első trimeszterben Metothyrinnel kezelt anyák gyermekei között ez az arány a duplájára, vagyis 4,1 % (1231 betegből 50 fejlődési rendellenesség). A Propycil nem növelte a fejlődési zavarok számát a kontrollhoz képest, 1,9 %-nak bizonyult (21 eset,1399 tehességi hyperthyreosis miatt kezelt anya). Az első trimeszterben fellépő túlműködés önmagában nem okozott több fejlődési rendellenességet, mint a kontrollokban talált érték. Látható, hogy a terhesség alatt szedett Metothyrin okozta fejlődési zavarok ritkák, közéjük tartozik, hogy a csecsemő orrjárata nem járható át, vagy a nyelőcső nem átjárható (atresia), a bör nem fejlődött ki rendesen (aplasia cutis congenita), köldöksérv, jellegzetes fejforma.
A gátlószeres kezelés közben arra kell törekednünk, hogy a terhes FT4 értéke a normális érték alsó határa körül legyen, a TSH maradhat szupprimált. A TSH, FT4 hormonszintet kezelés kezdetekor kéthetente, az FT4 normalizálódása után havonta kell ellenőrizni. A gátlószerrel ne okozzunk a terhes anyának hypothyreosist, mert előfordulhat, hogy a fejlődő magzat pajzsmirigyműködése is csökkent mértékűvé válik, és strumája lesz, hiszen a gátlószer átmegy a méhlepényen keresztül a magzatba. A Basedow-Graves kór a terhesség előrehaladtával spontán javul, így a betegek 20-30%-ában a gátlószer a harmadik harmadban elhagyható. A 22. – 26. hét között meg kell mérni a serkentő immunglobulin szintjét (TRAK), ha az magas, akkor nem lehet elhagyni a Metothyrint. Ha a hyperthyreoticus terhes sem Metothyrinnel, sem Propycillel nem kezelhető, akkor műtétet kell végezni. Ennek időpontja a második harmad legyen.
Amennyiben a terhes anya hyperthyreosisa kezeletlen marad, akkor az károsan hat a magzatra is. Gyakoribb a vetélés, halva születés, a koraszülés, alacsony születési súly. Az anyából átjutó serkentő ellenanyag hatására a fejlődő magzatnak hyperthyreosisa lehet. A hyperthyreosisban szenvedő várandós anyák magzatait. ultrahanggal rendszeresen ellenőrizni kell. A magzati pajzsmirigyműködés zavarának legkorábbi ultrahangos jele, hogy a magzatnak strumája van. Magzati hyperthyreosisra utal a szapora szívverés (>170/min legalább 10 percen át), az intrauterin növekedésben történő lemaradás, a gyorsult csontérérés, a szívműködés gyengesége, és a magzati folyadékgyülem (hydrops). A hyperthyreoticus anya újszülöttjének, ha csak átmenetileg néhány hétig, de pajzsmirigy túlműködése lehet, mindaddig, amig az anyából átjutott serkentő ellenanyag az ujszülöttből el nem tűnik.

TSH RECEPTOR ELLENI ELLENANYAG MÉRÉSE A TERHESSÉG ALATT.

A Basedow-Graves kórban szenvedő anya vérében keringő TSH receptor elleni ellenanyagot azért kell mérni a terhesség alatt, mert annak a magzat/újszülött pajzsmirigyműködésére vonatkozó prognosztikai jelentősége van.

Nem mindenkinek kell mérni, hanem az alábbi esetekben:

– ha az anyának korábban nem volt hyperthyreosisa, de a terhesség alatt lett, az a túlműködés felfedezésekor megmérendő az ellenanyag és, ha az érték magas, akkor a 22–26. héten is.

-ha az anya hyperthyreosisa már a teherbeesés előtt elkezdődött, és gátlószert szed, a terhesség alatt, akkor az első trimeszterben meg kell mérni a TRAK-ot, ha ez az érték magas, akkor meg kell ismételni a 22-26 héten is.

-ha az anyának korábban hyperthyreosisa volt, amit a terhesség előtt radiojóddal vagy műtéttel kezeltek, akkor az első trimeszterben meg kell határozni a TSH receptor elleni ellenanyag szintjét, ha az érték magas a 22-26 héten a mérést meg kell ismételni.

-ha az anya korábban hyperthyreosisban szenvedő újszülöttet hozott világra, és ismét terhes, a TRAK mérést el kell végezni.

-ha az anyát korábbi terhessége alatt meg kellett műteni a pajzsmirigy túlműködése miatt.

Nem kell TSH receptor ellenanyagot mérni azoknak a várandós anyákban, akiknek korábban hyperthyreosisa volt, de még a teherbeseés előtt gyógyszerrel sikerült megszüntetni a túlműködést.

A TSH receptor elleni antitestek mennyisége a terhesség 20. hetétől kezdve egyre csökken a szérumban. Amennyiben az anyai ellenanyagszint meghaladja normális érték felső határának háromszorosát, akkor a magzatot pajzsmirigybetegség irányában rendszeresen monitorozni kell.

TERHESSÉG-CSÖKKENT PAJZSMIRIGYMŰKÖDÉS (HYPOTHYREOSIS)

Diagnosztika

A hypothyreosis a legérzékenyebben a terhesség alatt is a TSH mérésével állapítható meg. A TSH normális tartománya a terhesség alatt az ATA (American Thyroid Association) szerint, az első harmadban 0.1–2.5 mIU/L; második harmadban 0.2–3.0 mIU/L; a harmadik harmadban 0.3–3.0 mIU/L. A pajzsmirigyhormonok meghatározása kevésbé megbízható, mint a TSH. Terhesség idején a pajzsmirigy- hormonkötő fehérje (thyroxin binding globulin TBG) mennyisége megnő, emiatt magasabb összhormon (TT4) és alacsonyabb szabadhormon (FT4) szintet mérünk. A terhesség során mért alacsonyabb FT4, ha a TSH normális, nem jelent hypothyreosist, ezért nem szükséges a hormonpótlás. A magasabb TSH és alacsonyabb FT4 viszont a terhesség alatt is manifeszt csökkent működést jelez, a hormonpótlás indokolt. Vannak laboratóriumi metodikák, amelyekkel a mérést zavaró TBG növekedés hatását ki lehet küszöbölni. Ezekkel az eljárásokkal valódi FT4 szintet tudunk mérni vagy számolni. A módszereket viszonylagos bonyolultságuk miatt a mindennapi rutinban nem használják.

Ellenőrzés

Az anya által termelt pajzsmirigyhormon egy része a lepényen keresztül bejut a magzatba. A normális fejlődéséhez elengedhetetlen, hogy a magzat megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormont kapjon. Különösen fontos az anyai pajzsmirigyhormon az első trimeszterben, amikor a magzatnak még nincs saját hormonszintézise. Ugyanilyen fontos a megfelelő jódbevitel is (lásd JÓDHIÁNY –JÓDTÖBBLET címszó). A terhesség első harmada azért is meghatározó, mert ebben a szakaszban indul el a magzat agyának fejlődése. A hormonpótlásban részesülő várandós anyát rendszeresen kell ellenőrizni. A terhesség első felében havonta kell mérni a TSH-t, a második felében legalább egyszer a 26 és 32 hét között. Az első harmadban a nem terhes állapotban szedett pajzsmirigy hormonadag általában 25%–30% emelésre szorul. A terhesség előre haladtával a magzati pajzsmirigyműködés egyre fokozódik, így a harmadik harmadban az anyai hormonpótlás dózisa rendszerint csökkenthető. A hormonpótlás levothyoxinnal (T4) történjék, ne trijódthyroninnal (T3), és ne szárított pajzsmirigy kivonattal.

Azokat a terheseket is rendszeresen ellenőrizni kell, akiknek nincs hypothyreosisa, nem kapnak pajzsmirigyhormon pótlást, de pajzsmirigy ellenanyagjuk van (aTPO, aTg, TRAK). Nekik a terhesség első felében havonta kell mérni a TSH-t, második felében legalább egyszer a 26. és 32. hét között.

Azt ajánlják (ATA), ha a terhesség előre tervezett, akkor a fogantatás idején a TSH ne haladja meg a 2.5 mIU/L szintet. Vannak nőgyógyászati ajánlások, amelyek ennél alacsonyabb TSH-t tartanak optimálisnak, különösen ha in vitro fertilizáció (lásd LOMBIKBÉBI címszó).

A tervezett terhesség előtt érdemes megmérni azoknak a nőknek a TSH szintjét:

  • akiknek hypothyreosisa van, és emiatt hormonpótlásban részesülnek
  • akiket korábban pajzsmirigybetegség miatt kezeltek,
  • akiknek strumájuk van,
  • akiknek a felmenői között pajzsmirigybetegek vannak/voltak,
  • akiknek a családjában pajzsmirigy ellenanyag pozitivitás fordul elő,
  • akiknek a családjában a pajzsmiriggyel társulni tudó immunbetegség fordul elő, (1 típusú diabetes, vitiligo, vészes vérszegénység, rheumatoid arthritis)
  • akik jódhiányos vidéken élnek,
  • akik 30 évesnél idősebbek,
  • akik kórosan elhízottak (BMI> 40 kg/m2).
  • A tervezett terhesség előtt, vagy ha ez nem történt meg, akkor a terhesség igazolódásakor meg kell mérni azoknak a várandósoknak TSH szintjét is, akiknek kórelőzményében vetélés vagy koraszülés szerepel.
  • A teherbeesés nehézsége miatt vizsgált/ kezelt nők laboratóriumi vizsgálatsorának része kell, hogy legyen a TSH meghatározása.

Vannak olyan vélemények is, akik szerint nem csupán a fenti rizikócsoportokat kell vizsgálni, hanem minden várandóst szűrni kell TSH vizsgálattal a terhesség elején. A többség véleménye az, hogy mindenkire kiterjedő szűrés nem szükséges. A szűréssel 1000 várandós között legfeljebb 5-10 manifeszt hypothyreosisban szenvedő terhest találhatunk (0,5- 1%).

A terhesség alatti hypothyreosis hatása a magzat fejlődésére.

Napjainkban is vitatott kérdés, hogy az anya terhesség alatti hypothyreosisa milyen mértékben gátolja a magzat testi és szellemi fejlődését. Különbséget kell tenni a manifeszt (nyilvánvaló) hypothyreosis és a szubklinikus hypothyreosis között. Manifeszt a hypothyreosis ha a TSH> 10 mIU/ml vagy ha a TSH emelkedett,

<10 mIU/ml, viszont a normálisnál alacsonyabb FT4 kíséri. A manifeszt hypothyreosist mindenképp kezelni kell, a TSH-t a trimeszternek megfelelő ajánlott felső érték alá kell csökkenteni.

Szubklinikus a hypothyreosis, ha a TSH nagyobb a normálisnál, de nem éri el a

10 mIU/L értéket, és az FT4 normális. A terhesség alatti szubklinikus hypothyreosis kezelésének szükségességéről megoszlanak a vélemények. Egy 2000-ben történt vizsgálat szerint a terhesség alatt kezeletlen szubklinikus hypothyreosisban szenvedő anyák újszülöttjeinek szellemi fejlődési indexe 6-12 hónapos korban 16 ponttal volt alacsonyabb, mint a nem pajzsmirigybeteg anyák újszülöttjeié. 24 hónapos korra a különbség csökkent, már csak 6 pont volt a differencia, ami nem szignifikáns. Egy újabb 2012-ben publikált, több száz hypothyreoticus anyára kiterjedő, vizsgálat szerint a gyermekek 3 éves korban mért intelligencia hányadosa nem különbözött a terhesség alatt hormonpótlásban részesült vagy nem részesült anyák csoportjának összehasonlításakor. Ha elfogadjuk, hogy a TSH normális tartománya az ATA vezérfonala szerint, a terhesség az első harmadában 0.1–2.5 második harmadban 0.2–3.0 a harmadik harmadban 0.3–3.0 mIU/l, akkor ez azt jelenti, hogy a szubklinikus hypothyreosist a terhesség alatt kezelni kell.

Spontán vetélés

Spontán vetélésről akkor beszélünk, ha terhesség a 20. hétnél hamarabb szakad meg. Az irodalom szerint az összes terhesség 17-31%-a spontán vetéléssel végződik. A rosszul beállított cukorbetegség esetén a vetélés elérheti akár az 50 %-ot is. A pajzsmirigy ellenanyag pozitív (aTPO, aTG), de normofunkciós terhesek között a vetélés kb. kétszer olyan gyakori, mint a nem pajzsmirigybeteg várandósok között. Noha az ellenanyag pozitivitás a statisztikai eredményt rontja, a spontán vetélés és az ellenanyag pozitivitás között egyértelmű oki kapcsolatot eddig nem sikerült igazolni.

Visszatérő vetélés

Definíciója: két egymás utáni, vagy legalább három nem feltétlenül egymás utáni vetélés. Kb. a várandósok 1 %-ában fordul elő. Az ellenanyag pozitivitás és a visszatérő vetélés közötti kapcsolat nem annyira feltűnő, mint azt a spontán vetélések vonatkozásában kimutatták. Az esetek 15-20 %-ában endokrin eltérés a vetélés oka. Az endokrin eltérés gyűjtőfogalom, nem kizárólag a pajzsmirigy betegségeit jelenti. Azokban a nőkben, akinél visszatérő vetélés történt és pajzsmirigy ellenanyagjuk van, nem csupán pajzsmirigy ellenanyag mutatható ki, hanem gyakoribb náluk az anticardiolipin ellenanyag és más nem-szervspecifikus ellenanyagok is.

Koraszülés

Koraszülésről beszélünk, ha a szülés a 37. terhességi hét előtt megindul. Az euthyreoticus, de ellenanyag pozitív terhesek között gyakoribb a koraszülés, mint az egészséges kontroll csoportban.

Nem egyértelmű, hogy az euthyreoticus, de ellenanyag pozitív terhesek vetélését vagy koraszülését csökkenti-e a pajzsmirigyhormon szedése, de a hormonpótlás megfelelő adagban biztosan nem káros.

TESTSÚLY-FOGYÓKÚRA

Az elhízás hosszú évek alatt alakul ki, mégis hitelt adunk olyan hirdetéseknek, amelyekben gyors fogyást ígérnek. Az ajánlott módszerek túlnyomó része hatástalan, sőt vannak közöttük veszélyesek, kifejezetten károsak is. A fogyókúrával foglalkozó, amerikai kifejezéssel éve „diet doctor” –ok száma elég nagy. Egy részük nem orvos, akár még egészségügyi képesítésük sincs, nincsenek tisztában sem az elhízás élettanával, az étkezési szokásokkal, sem az endokrinológiával, így mindenféle „csoda” receptet ajánlanak. Az elhízott célközönség által olvasott magazinok lapjain népszerűsítik tanaikat. Egyedüli, tartós eredmény csak évek alatt érhető el, életmódi szokásaink megváltoztatásával, kevesebb kalória bevitelével és több mozgással. A testsúlycsökkentés tervezésekor reális, elérhető célokat kell kitűzni. Nem meglepő, hogy néhány más terápiában csalódott kövér egyén, nemkülönben tehetetlen orvosa a pajzsmirigy hormonok felé fordul. A gondolat azon alapul, hogy a pajzsmirigy hormonok fokozzák az anyagcserét, így túladagolásuk fogyáshoz vezet. A pajzsmirigyhormon nem a testsúlycsökkentés csodaszere. A pajzsmirigyhormonok szerepe az anyagcsere és testsúly szabályozásában nem olyan egyszerű. A pajzsmirigyhormon hiánya, különösen az enyhébb formák, alig okoznak testsúlygyarapodást. Megfelelő hormonpótlással néhány kilogramm testsúlycsökkenés elérhető, a súlyvesztés túlnyomórészt a visszatartott folyadék kiürülésének eredménye. A normális pajzsmirigy-működésű betegben az „extra” hormonadagolás még ennyi eredményt sem hoz. Viszont mutatkoznak a túladagolás mellékhatásai, a szívritmuszavarok (különösen az idősebbekben), izzadás, nyugtalanság, alvászavar. Ha valaki tartósan tudja szedni a nagy adagú pajzsmirigyhormont, akkor a bekövetkezett súlyvesztés egy része az izom tömegének megfogyásából adódik, csökken a csont ásványi anyag tartalma is. A hyperthyreosisban szenvedő betegek a túlműködés szakaszában veszítenek a testsúlyukból, ennek általában örülnek, de rossznéven veszik, amikor a pajzsmirigyműködés normalizálódásával az elveszett súly visszajön, sőt még több is lehet, mert a betegek azt hiszik, hogy olyan sokat ehetnek, mint amikor hyperthyreoticusak voltak.

ÚJSZÜLÖTT KORI PAJZSMIRIGYSZŰRÉS- VELESZÜLETETT HYPOTHYREOSIS

Magyarországon minden újszülöttnél elvégzik a kötelező szűrést, ami arra irányul, hogy veleszületett anyagcsere betegségeket (fenilketonuria, galactosaemia, biotinidáz hiány,) és a veleszületett csökkent pajzsmirigyműködést a lehető leghamarabb felismerjék, és kezelni lehessen. Rendszeres hypothyreosis szűrés hazánkban 1984 óta létezik. A veleszületett hypothyreosis száma Magyarországon megfelel a nemzetközi adatoknak, vagyis 1 eset 4000 élve születésenként, tehát 25 eset/év. A lány: fiú arány 2:1

A szűrés úgy zajlik, hogy az újszülött sarkát a születés utáni 3.-5. napon megszúrják, az egy csepp vért itatóspapírra felitatják és beszárítják. Majd az itatóspapírt egy központi laboratóriumba szállítják, ahol a vérmintából meghatározzák az újszülött TSH szintjét. Amennyiben a TSH normális az anya nem kap értesítést. Ha a vérfolt-TSH 50 mIU/mL felett van, akkor az újszülöttet azonnal újabb vérvételre rendelik be és megmérik az FT4 szintet is. Ha az FT4 alacsony és a TSH magas, akkor az újszülöttnek primer hypothyreosisa van. A diagnózis felállítása után mihamarabb, ideálisan a 10. de legkésőbb a 14. életnap előtt megkezdik az egész életen át tartó. pajzsmirigyhormon pótló kezelést. Az időben elkezdett hormonpótló kezelés esetében a prognózis nagyon jó. A betegek testi és szellemi fejlődése azonos a normális pajzsmirigy-működésű gyermekekével. A későn elkezdett hormonpótlás nem tudja visszafordítani a gyermek agyi, szellemi fejlődésében bekövetkezett károsodásokat.

Ha a vérfolt-TSH 25-50 mIU/mL között van, a beteg akkor is berendelik, az újabb TSH és az FT4 eredmény alapján dönt a gyermek-endokrinológus arról, hogy szükséges-e a kezelés vagy sem.

A vérfolt-TSH vizsgálat nem alkalmas az igen ritka hypophysaer, hypothalamikus szekunder hypothyreosis diagnosztizálására, és az ugyancsak nagyon ritka pajzsmirigyhormon rezisztencia eredetű csökkent pajzsmirigyműködés felismerésére.

Amennyiben a csecsemő a fejlődésben elmarad, akkor meg kell határozni a TSH és FT4 szintjét és akkor fény derül a hypothyreosis ezen ritka formáira.

Kicsi a valószínűsége, de nem zárható ki, hogy a szűrés adminisztratív okból elmarad, ezért ha a klinikai jelek alapján veleszületett hypothyreosis gyanúja merül fel, akkor azonnal TSH, FT4 meghatározás végzendő.

A kórházból történő korai hazaadások általánossá válásával, illetve az otthonszülés elterjedésével még nagyobb figyelmet kell fordítani, arra, hogy a vérminta levétele, a szűrés megtörtént-e az előírt napon ?

ULTRAHANG VIZSGÁLAT

Az ultrahang (UH) frekvencia tartománya meghaladja az emberi beszéd frekvenciáját, ezért „ultra”. Emberi füllel már nem hallható, de sok állat képes az UH érzékelésére. Az orvosi diagnosztikában általában 2-14 MHz tartományba eső hullámokat alkalmazunk. Az ultrahangok ebben a frekvencia tartományban nem okoznak biológiai károsodást. A radioaktív sugárzással ellentétben az UH nem ionizáló sugárzás, nem okoz sugárterhelést. A különböző sűrűségű anyagok eltérő módon vezetik az ultrahangot. Az egymástól eltérő akusztikai vezetőképességű közegek határfelületeiről az UH részben visszaverődik (visszhang vagy echó), részben nem. A vissza nem verődött UH vagy elnyelődés nélkül teljes egészében áthalad a közegen, vagy részben elnyelődik abban. Képalkotásra a visszaverődött ultrahang hullámokat (echó) használjuk fel. Az adó-vevőként működő UH vizsgálófejjel (transducer) történik a hanghullámok előállítása, kisugárzása, és a visszavert hullámok vétele A transducer egy piezoelektromos kristály. A visszavert jeleket (echó) számítógéppel alakítjuk képpé. Az áramló folyadékról visszaverődő ultrahang frekvenciája megváltozik. Ha az ultrahangot visszaverő folyadék pl. vér az erekben) az UH vevő irányába áramlik akkor a visszavert hanghullám frekvenciája növekszik az adó által kibocsátott frekvenciával összehasonlítva. Ha a folyadék az UH vevőtől távolodik, a frekvencia csökken, (Doppler-elv). Az áramlás sebessége kiszámítható a transzducer által kibocsátott és a visszaverődött ultrahanghullám frekvenciájának különbségéből. Az áramlás sebességén kívül az áramlás iránya is megmondható, az irány színkódolással ábrázolható (color-Doppler).

A levegő csaknem teljesen visszaveri az ultrahangot, ezért nem alkalmas az UH a nagy légtartalmú szervek vizsgálatára (tüdő, gázzal telt belek). A csont is visszaveri, ezért a csontstruktúra megítélésére sem alkalmas, vagy a csonttal szorosan körülvett szervek vizsgálatára sem, ilyen pl. az agy (kivétel, ha a koponya kutacsa nyitott, ahol be tud hatolni az ultrahang az agy állományába). A folyadékok (pl. vér) nem nyelik el, hanem átengedik az UH hullámokat. A lágyrészek (izom, máj, vese, szív, pajzsmirigy stb.) részben elnyelik az UH-t, részben visszaverik, így a lágyrészek jól elkülöníthetők a folyadékoktól.

A nyak UH képén a levegő tartalmú légcső nem engedi át az UH-t, a csontok visszaverik, a nyaki erek vértartalmuk miatt átengedik az UH-t (echomentes). Az egészséges pajzsmirigy echó képe homogén, valamivel intenzívebb, mint a standardként használt nyakizmok echogenitása, az intenzitástöbbletet a pajzsmirigyben tárolt jódtartamú vegyületek okozzák. Az UH a leggyakrabban használt képalkotó eljárás a pajzsmirigy vizsgálatára. Az ultrahang megmondja, hogy a nyakon tapintott képlet pajzsmirigy-e, vagy egyéb. Az ultrahang megadja a pajzsmirigy méreteit, a mirigy elhelyezkedését, szerkezetének sajátosságait, egyenletes vagy egyenetlen szerkezetű, vagy vannak –e benne göbök, viszonyát a környező szervekhez (erek, légcső, nyelőcső), megmondja vannak-e kóros nyirokcsomók a nyakon, van-e megnagyobbodott mellékpajzsmirigy, van-e nem pajzsmirigy eredetű kóros képlet a nyakon, segít bevezetni a citológiás tűt a megfelelő helyre, vagy ha kell a terápiás elektródot. A pajzsmirigy vizsgálat céljaira szolgáló ultrahang készüléktől nagy felbontást kívánunk meg. Az ultrahang fej (transducer) legalább 7,5 MHz frekvenciájú hullámot bocsásson ki, de a mai gépek már a 10-14 MHz tartományban dolgoznak. Megkívánjuk, hogy az eszköz a pajzsmirigy véráramlását is ábrázolni-mérni tudja. Egy modern ultrahang készülék egy 2 milliméter átmérőjű göböt is meg tud jeleníteni.

Az előállított kép kétdimenziós, szükség esetén háromdimenziós felvétel is előállítható. A pajzsmirigy UH vizsgálatához előkészítés nem kell, a gyógyszereket nem kell kihagyni, nem kell éhgyomorra lenni. Mivel a levegő nem vezeti az ultrahangot, ezért az ultrahangfej és a nyak bőre között nem lehet levegő. A nyak bőrét egy ultrahangot vezető zselével kell bekenni és ezt követően a vizsgáló személy a transducert szorosan a nyakhoz illeszti, és a transducer mozgatásával a szakmai protokollnak megfelelő irányú felvételeket készít.

A PAJZSMIRIGY ULTRAHANG LELETBEN HASZNÁLT KIFEJEZÉSEK

  • Méretek: A pajzsmirigyvizsgálat leletezése során megadják az egyes lebenyek és az isthmus hosszanti, haránt és mélységi átmérőit. Ugyanezeket az átmérőket adják meg a göbök vonatkozásában is. Vannak, akik nem adnak a lebenyekről hosszanti átmérőt, mert a lineáris ultrahangfej alkalmazásakor az egyes vizsgáló személyek között nagy különbség lehet a hosszanti átmérő mérési eredményében, főleg, ha a struma nagy.
  • Echogenitás (intenzitás): Izoechogén (normális, közepes)
    Fokozott (echodús)
    Csökkent (echoszegény)
    Echomentes
  • Echó szerkezet: Egyenletes (homogén)
    Nem egyenletes (inhomogén)
    Gócos
  • Erezettség (véráramlás): Normális
    Csökkent
    Fokozott
    Nincs véráramlás (avascularis)

PAJZSMIRIGYBETEGSÉGEK UH MEGJELENÉSE

Negatív lelet: A pajzsmirigy állománya (parenchyma) közepes vagy mérsékelten fokozott echogenitású, homogén echoszerkezetű. Az erezettség normális. Körülírt gócos eltérés nem látható.

Fejlődési variációk: A pajzsmirigy egyáltalán nem fejlődött ki, a szokásos helyen nem látható, mert másutt van pl. a nyelvgyöknél, vagy a normális helyen lévő pajzsmirigynek csak egy lebenye van, vagy megmaradt a ductus thyreoglossus, esetleg cysta is van benne. Veleszületett csökkent működés (hypothyreosis) esetében pajzsmirigy ultrahang vizsgálat szükséges a fejlődési hiba kiderítésére.

Struma diffúz-normofunkciós: a pajzsmirigy mérete nagyobb, szerkezete egyenletes.

Basedow-Graves kór, Hashimoto’s thyreoiditis, szülés utáni (postpartum) pajzsmirigygyulladás: az echoszerkezet nem egyenletes (foltos), az echogenitás csökkent, Basedow-Graves kórban fokozott véráramlás mérhető.

Szubakut pajzsmirigygyulladás: a súlyosan gyulladt pajzsmirigy olyan kis intenzitású echokat ver vissza, amit más pajzsmirigybetegségekben nem tapasztalunk. A gyulladt terület véráramlása nem fokozott. A gyógyulás szakaszában a pajzsmirigy visszanyeri normális echogenitását és a véráramlás enyhén fokozott.

  • Göbök: A göb – pajzsmirigyben lévő csomó- egy gyűjtőfogalom, lehet jóindulatú daganat (adenoma), rosszindulatú daganat, jóindulatú egyszerű kolloidos struma göb, gyulladás, ciszta, hegesedés, stb. (lásd GÖBÖS STRUMA
    címszó). A göbök ultrahang képe nem egységes.

Cysta: folyadékot tartalmaz, ezért echomentes vagy echoszegény. Lehet simafalú, lehet szabálytalan falú, lehet sövényekkel tagolt többrekeszes. A cysta bennéke lehet nem tisztán folyadék, hanem szolid szöveti elemekkel kevert (citológia kell a rosszindulatúság kizárására). A gyermekkori cysticus göbök 6-10%-a pajzsmirigyrák.

Szolid (tömör) göbök: A normális pajzsmirigyképpel összehasonlítva lehetnek echodúsak, echoszegények, körülveheti őket egy keskeny szegély (halo). A szegély vagy valódi tok, vagy gyulladás, vagy ödéma a göb körül. A göbön belül lehetnek elhalt részek, lehet benne mész (a csonttal megegyező ultrahang jel). A göb és a halo véráramlása fokozott lehet.

Rosszindulatúság: vannak-e olyan ultrahang jelek, amelyek a göbök rosszindulatúságának gyanúját keltik? Vannak ilyenek, de ezek nem bizonyosságot, csak gyanút jelentenek. Az ultrahang alapján nem jelenthető ki, hogy a vizsgált göb rosszindulatú, csak a citológia segíthet, néha az sem, ilyenkor csak a sebész által kivett göb szövettani vizsgálata deríti ki a rosszindulatúságot.

Gyanújelek:

  • a göb hosszmérete nagyobb, mint a szélessége
  • a göb kontúrja szabálytalan
  • a göb körüli echoszegény szegély (halo) megszakad
  • a szolid göb kifejezetten echoszegény
  • a göbön belül apró meszek vannak (microcalcificatio)
  • erezettség látható a göb közepében
  • a göb gyors növekedése

A rosszindulatúságra leginkább az utal, ha a göb
• túlterjed a pajzsmirigy tokján (főleg az anaplasticus, medullaris rák esetében)
• beterjed az erekbe (vascularis invasio)
• nagy kóros nyirokcsomók

ULTRAHANGGAL KIMUTATHATÓ EGYÉB, NEM PAJZSMIRIGY ELVÁLTOZÁSOK A NYAKON

• nyaki cysták
• nyálmirigyek (nyálkövek, gyulladások, daganatok)

· nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása, kóros szerkezete

• mellékpajzsmirigy megnagyobbodása

A mellékpajzsmirigyek nyaki ultrahang vizsgálattal általában nem láthatók, illetve 20-30 %-ban az ultrahang számára elérhetetlen helyen vannak (ectopia). A megnagyobbodott mellékpajzsmirigy (adenoma) kerek vagy ovális, szolid, echoszegény, esetleg cysticus.

A PAJZSMIRIGY UH SPECIÁLIS ALKALMAZÁSAI

  • szűrés jódhiányos vidékeken – a gyermekek, serdülők ultrahang vizsgálata
  • magzati UH vizsgálat: elsősorban Basedow kóros terhesek esetében jön szóba, a magzat hyperthyreosisának gyanúja esetén. A transvaginális (hüvelyi) fejjel végzett vizsgálat felfedezheti a magzat pajzsmirigyének esetleges megnagyobbodását, kóros szerkezetét, fokozott erezettségét. Hasznos lehet azokban a terhesekben is, akik hyperthyreosisuk miatt pajzsmirigy gátlószert szednek, hogy minél hamarabb felismerhessük a magzat esetleges csökkent pajzsmirigyműködését, amit a lepényen átjutó gyógyszer okozhat.

MŰTÉT UTÁNI KÖVETÉS
A pajzsmirigyrák miatt operáltak ellenőrző vizsgálata

(lásd PAJZSMIRIGYRÁK JÓL DIFFERENCIÁLT- KEZELÉSE címszó)

A multinodularis struma miatt operált betegeknek, ha nem történt teljes pajzsmirigy eltávolítás, a műtét után érdemes egy kontroll ultrahangot készíteni, hogy lássuk milyen apró, néhány milliméteres göbök maradtak vissza, és az elkövetkező évek során követni tudjuk e göbök növekedését, esetleg az újak megjelenését. A műtét után teljen el legalább fél év, de inkább 1 év az ellenőrző UH készítéséig. Ha korábban történik a vizsgálat, akkor a sebgyógyulás, gyulladás, ödéma, megnagyobbodott nyirokcsomók félrevezető diagnózist eredményezhetnek. Ajánlatos, hogy a kontroll vizsgálatokat ugyanaz személy végezze, mint aki az eredeti vizsgálatot végezte.

VÉRSZEGÉNYSÉG

Vérszegénységen a vörösvértestek számának megfogyást értjük, de vérszegénység az is, ha a szám nem csökken, de az oxigén szállítását végző hemoglobin tartalom kevesebb. A pajzsmirigy csökkent működése vérszegénységgel járhat, és a megfelelő pajzsmirigyhormon pótlásra rendeződik.

Az autoimmun pajzsmirigybetegség társulhat az u.n. vészes vérszegénységgel

(anaemia perniciosa), melynek oka a B12 vitamin hiánya A B12 nem szívódik fel a gyomorból, mert a gyomornyálkahártya nem termel elegendő „intrinsic” faktort, ami elengedhetetlen a vitamin felszívódásához. A Graves-Basedow kóros betegek csoportjában 5 %-ra teszik a vészes vérszegénység gyakoriságát , a Hashimoto thyreoiditisben szenvedők körében 10%-ra. Idősebb életkorban ez az arány valószínűleg nagyobb. Ezért érdemes megmérni a 60 évesnél idősebb Basedow-Graves kóros és Hashimoto thyreoiditises betegek vérében a B12 szintet. Alacsony B12 vérszint esetén, további, a felszívódási zavar okát tisztázó vizsgálatokra van szükség. Előfordulhat az anaemia perniciosa a pajzsmirigybeteg rokonaiban, néha szintén pajzsmirigybetegséggel együtt vagy anélkül is. A vészes vérszegénység B12 adásával kiválóan kezelhető.

Vashiány anaemia is viszonylag gyakori, a nőknél a pajzsmirigybetegséggel összefüggésbe hozható menstruációs zavarok, myoma lehet a vashiány okozója.

A vas egyike a pajzsmirigy hormonképzéséhez szükséges legfontosabb nyomelemeknek (jód, szelén, vas, cink) ezért a vashiány megszüntetése fontos. Több nyomelem együttes hiánya a hormonképzés elégtelenségéhez vezet. Vas hiányában a hormonszintézishez szükséges hem-függő pajzsmirigy peroxidase enzim működése károsodik. A vas pótlása potencírozza a jódpótlás hatását, a struma jódkezelése eredményesebb lesz. Közben a vashiány okozta vérszegénység is rendeződik.